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长者入住协议书

甲方名称: 荥阳和佑尊长园社会福利服务中心
地 址:
法定代表人: 联络电话:
乙方（住养长者）:
姓 名 性 别 年 龄
身份证号
原工作单位:
丙方（近亲属/或乙方原工作单位）:
姓 名 性 别 年 龄
身份证号
现住所地
与乙方关系 联络电话
单位名称
地 址
联络人 联络电话

第一条 甲、 乙、 丙三方就乙方入住甲方养老一事, 依据《中国老年人权益保障法》、 《中国协议法》等相关法律要求、 行业及地方规范, 遵从和佑尊长园会员制/非会员制章程, 本着诚信、 公平、 自愿标准, 经过友好协商, 就养老服务事宜签署本协议。
第二条 本协议不约定使用期限, 若无本协议终止情况或协议终止条款出现, 协议继续推行。
第三条 甲方义务和权利
1、 提供“管家式”生活照料、 医疗保健、 文化娱乐等方面服务。
2、 依据乙方入住时体检汇报及日常生活自理能力, 确定护理等级。并依据乙方入住期间上述改变, 立刻通知乙方和丙方更变护理等级, 调整入住时房间和床位。
3、 根据入住老人身体情况（自理、 介助、 介护）提供对应餐饮服务, 依据老人需要或遵医嘱合理配餐, 实施科学配餐以满足老年人所需营养均衡
4、 为乙方制作个人信息卡, 内容包含姓名、 年纪、 关键疾病、 联络方法等, 供乙方外出时使用。
5、 甲方统一配置床上用具及其它日用具。
6、 负责对尊长园老年配套设施进行整体或局部保养和改造。
7、 对乙方外出就诊时所配置生物制品、 化疗针剂、 需做过敏试验药品及非乙方就医配出药品, 甲方均按卫生行政部门相关要求办理。
8、 如乙方/或丙方需委托甲方发放药品, 乙方需签署委托书并有交接手续, 甲方接乙方最近一期医嘱实施, 乙方使用药品后如出现异常反应, 甲方有权紧急处理但不负所以而产生责任。
9、 甲方有权拒收乙方/或丙方交来非医嘱零星散药。
10、 乙方在甲方入住期间 如非甲方护理不妥而造成意外（如自杀、 摔伤、 突发猝死等）事故, 甲方不予负责。
11、 为乙方提供珍贵委托保管, 存取自由, 如不予委托, 一旦遗失甲方不负担由此而造成后果。
第四条 乙方权利和义务
1、 乙方拥有章程所要求会员权利和会员义务（非会员参考非会员权利和义务）。
2、 应如实陈说近期健康情况、 曾经患有疾病和现在用药情况, 不得隐瞒相关病史。
3、 有权依据养老护理等级、 取得甲方提供对应服务。并按时向甲方交付各项要求费用。
4、 入住期间应遵守甲方指定各项规章制度, 配合甲方管理, 应与同居其她老人和睦相处。
5、 珍贵物品不宜带入院内, 能够由园区代为保管, 如自行保管遗失自负。
6、 为保障乙方生活安全, 不得私自带入家用电器。若需自带家用电器需提前向甲方申请。
7、 乙方和丙方联络方法如有变动（联络人/或地址、 电话）应立刻通知甲方, 如不立刻通知而造成联络中止, 并带来不便和问题, 由乙方和丙方完全负责。
8、 乙方能够主动要求终止协议, 但应该提前一个月以书面形式通知甲方
第五条 丙方承诺
老年人都有不一样程度心脑血管病, 极易发生心肌梗塞、 脑血管意外等老年性疾病。老年人都有不一样适度骨质疏松, 极易造成骨折。对上述情况如有发生, 丙方能够充足了解并承诺不以护理不妥或医疗事故责难甲方。老年人都有不一样程度脑萎缩现象, 使部分老年人产生思维障碍或丧失独立行为能力, 对此园区采取对应保护方法, 丙方能够充足了解并主动配合做好这些工作。
当乙方出现紧急情况时, 甲方可能来不及经过监护人同意而直接进入居室实施紧抢救助, 若所以造成损害, 在符合紧急避险条件前提下, 甲方不负赔偿责任。
第六条 费用结算方法
1、 乙方为取得甲方入住资格, 需一次性支付对应卡类费用。其中每张卡中含最低住宿和医疗确保金累计1万元。
2、 若乙方取得会员资格, 需一次支付3个月床位费用, 并享受对应优惠。
3、 护理费, 餐饮费在每个月25日---30日为下一季度（3个月）费用预付期。
4、 请假外出不足1个月, 床位费、 护理费和餐费全额支付。满1个月, 床位费（床位费）应全额支付, 护理费和餐费可按日计算。
5、 出、 入园当月如乙方在甲方生活时间不足1个月费用（床位费、 护理费、 餐费）按实际发生费用支付, 全部费用均不享受折扣优惠。
6、 如因健康原因护理等级改变后, 护理等级以“护理等级变更动态表”为准。同时需对相关费用作出对应调整。
第七条 在推行本协议期间、 如发生下列情况之一, 甲方有权解除协议:
1、 乙方和/或丙方隐瞒乙方病史而且可能或者已经产生不良后果;
2、 乙方出现神经障碍而且可能或者已经危及本身或她人健康、 财产安全;
3、 乙方被发觉患有需隔离诊疗传染病;
4、 乙方无法适应集体生活;
5、 乙方和/或丙方无理拖欠费用超出（含）2个月;
6、 乙方和/或丙方无视并严重违反甲方制订规章制度并可能或已经产生不良后果;
7、 乙方连续请假/或私自外出超出60天;
8、 存在表明乙方不宜继续在甲方入住其她情况。
第八条 出现下列情况之一, 本协议即告终止
1、 乙方入住期间故去。
2、 出现其它表明本协议已经无法继续推行事项。
第九条 违约责任
1、 乙方和丙方如违反本协议约定, 未按时付清服务费用, 则应按银行贷款利息支付违约金。无要求每日按未缴纳金额千分之三收取。
2、 任何一方因违反本协议要求其她义务, 造成相对方或第三方人身或财产损失, 应负担赔偿责任。
第十条 争议处理
协议各方如发生争议, 应本着互谅互让标准, 经过协商处理, 如处理不成, 可向人民法院提诉讼。
第十一条 费用明细:
1、 护理等级（入院时）
2、 床位费
3、 护理费（入院时）
4、 餐饮费:
5、 医疗费和诊疗费另行计算, 不包含在以上费用内。
6、 如在甲方院内过世, 由甲方负责遗体料理后, 送至离别厅, 并收取院内后事处理费3000元。
7、 其她约定: 如有约定详见附件。
第十二条 附件是对本协议补充条款具体说明, 它是协议一部分含有相同法律效力。
附件1: “和佑尊长园会员章程”
附件2: “无偿保管协议”
附件3: “长者外出约定”
附件4: “入住申请记录表”（入园时）
第十三条 本协议一式肆份, 甲方两份、 乙方和丙方各执一份, 含有相同法律效力。

甲方: （盖章）___________________
法定代表人: ____________________
委托人: ________________________
年 月 日

乙方: （署名）___________________
年 月 日

丙方: （盖章）___________________
姓名: __________________________
年 月 日