1、
受理编号:
创办药品零售企业筹建申请表
拟办企业名称:
隶属部门（盖章）:
法定代表人（署名）:
申请人（署名并按指纹）:
联络人: 联络电话:
填报日期: 年 月 日
受理日期: 年 月 日
2、
吕梁市食品药品监督管理局制
申 请 人 须 知
1、 填表说明:
（1）申请表填写内容应正确、 完整, 空缺栏目填“无”, 不得涂改、 空缺。
（2）申请表中“所属地域”栏中应填写“□城区 □城镇结合部□乡镇 □农村”; “拟经营药品类别”栏中应填写“□经营处方药、 非处方药 □乙类非处方药”; “经营范围”栏中应填写“□中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □生物制品（除疫苗）”。
2、 申请人填报本表时应附以下材料:
（1）拟办企业法定代表人、 企业责任人、 质量责任人、 处方审核人员身份证、 学历、 执业（从业）资格或职称等相关专业技术资
3、格证实原件、 复印件; 经营中药饮片应提交依法经过资格认定中药或中医专业技术人员资格证原件或复印件。
（2）质量责任人、 处方审核人员不在其她单位兼职有效证实及聘用协议。
（3）质量责任人从事1年以上药品经营质量管理有效证实。
（4）拟设营业场所及仓库地理位置图（标注所处街道名称或标志性建筑物）、 平面部署图（注明尺寸、 使用面积和区域划分）, 并注明与最邻近药品零售企业之间最短可行进距离。
（5）不设置仓库, 应提交与可靠药品批发企业签定“拟供货协议”（明确确保药品质量和立刻供给具体条款）原件、 复印件和加盖供货企业红章《药品经营许可证》、 《营业执照》复印件。
（6）市食品药品监
4、督管理局要求提供其她资料。
３、 提交资料标准
（１）凡申请人提交材料时, 承接人不是企业法定代表人或责任人本人, 申请人应该出具加盖法人公章或按有申请人指纹《授权委托书》。
（２）申请材料应整齐、 清楚、 规范, 由拟办企业责任人（法定代表人）签字并加盖企业公章（法人机构）。所提交复印件, 申请人须在复印件上注明“此复印件与原件相同”字样和日期。
（３）申请材料一式两份, 统一使用A4纸打印或复印, 标题文字为2号宋体或标宋, 正文字体为3号仿宋。
（４）按申请材料次序制作目录且附上封皮, 装订成册。
药品零售企业筹建申请事项和基础情况
拟办企业
名 称
拟注
5、册
地 址
拟设经营
场所面积
平方米
所属地域
距最近零售 药 店
米
拟设仓库
地 址
拟设仓库
面 积
平方米
与经营场
所 间 距
米
拟经营药
品 类 别
经营方法
拟经营药品 范 围
拟配置设
施设备及数 量
拟企业法
定代表人
姓名
个人简历
从高中至今:
学历
职称
拟企业
责任人
姓名
6、个人简历
从高中至今:
学历
职称
拟质量
责任人
姓名
个人简历
从高中至今:
学历
职称
执业资格
从业年限
拟处方
审核员
姓名
个人简历
从高中至今:
学历
职称
执业资格
从业年限
申 请 人
确保申明
1、 确保配置药品品种不少于国家基础药品目录70%, 且二十四小时供给药品。
2、 申请内容及所提交资料均真实、 正当, 且未侵犯她人权益,
7、如有不实之处, 本人愿意负担全部法律责任。
申请人署名（按指纹）: 法定代表人署名（盖公章）:
被委托人署名（按指纹）:
年 月 日
拟办企业所在地分局 意 见
1、 拟办企业法定代表人、 责任人、 质量责任人是否存在《药品管理法》第76条、 第83条要求情形。
2、 质量管理责任人、 处方审核员是否在其她单位兼职。
分局领导署名:
（盖公章）: 年 月 日
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