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1、安徽省农村老拖拉机手工龄补助申请表 市 县（市、 区） 镇（街道） 姓名 性别 出 生 年月日 户口 所在地 近期二 寸照片 户籍 类型 身份证号 联络电话 原工作单位 现住址 离岗后是否被企事业单位录用 是否违反国家政策、 要求被开除或解聘 参与何种养老保险 任农村老拖拉机手经历 开始 时间 （年月） 截止 时间 （年月） 工作年限 时任站长 证实人及相关信息 姓名 性别 住址 联络电话
2、 本人签字（或按手印）: 年 月 日 填表 说明 1.任农村老拖拉机手经历应按时间段次序填写, 每一时间段必需填写3个以上证实人, 证实人指时任领导、 职员或其她知情人员（含有公职身份, 本人亲属除外）, 证实人信息必需详实、 正确。 2.经历只填任农村老拖拉机手身份期间经历, 经历较多可续接表格。 申请人承诺书 姓 名 性别 出生年月日 身份 证号 联络电话
3、 工作 单位 申 请 人 承 诺 本人所提交农村老拖拉机手身份及工龄认定全部材料, 均真实可靠, 无虚假行为, 并对所提供材料负担一切责任。 申请人署名（或按手印）: 年 月 日 说 明 1.申请人应对所提供多种材料真实性做出承诺, 不然不予认定。 2.必需由申请人亲自署名（无法签字按手印）。 3.如在认定中发觉有弄虚作假行为, 取消申请资格, 并根据相关要求进行处理。 4.此承诺书随申报材料一同上报。
4、 安徽省农村老拖拉机手身份和工龄认定 组 卷 封 面 县 (市、 区): 乡镇（街道）: 姓 名: 出生日期: 现 住 址: 类 别: □当地
5、 □跨省、 市、 县 安徽省农村老拖拉机手身份及工龄认定 卷宗目录 序号 名 称 份数 起始页 备注 1 安徽省农村老拖拉机手工龄补助申请表 2 身份证、 户口本复印件 3 申请人承诺书 4 乡镇（街道）认定办公室取证材料记录表 5 未曾被企事业单位录用证实 6 无刑事犯罪情况证实 7 无违反国家政策、 要求被开除或解聘证实 8 证人承诺书 9 证人证词 10 调查笔录 11
6、 县、 乡镇（街道）农村老拖拉机手身份和工龄认定核实表 乡镇（街道）认定办公室取证材料记录表 乡镇（街道）认定办公室（盖章）: 姓名 性别 出生年月日 身份证号 联络电话 类 别 内 容 备注 县档案局 或其她部门 证实材料 1. 2. 3. 县农业或 农机部门 证实材料 1. 2.
7、3. 原工作单位、 乡镇（街道）、 村（居委会） 证实材料 1. 2. 3.. 4.. 5.. 本人提供并经乡镇（街道）认定办公室核实证实材料 1. 2. 3. 4. 5. 证人证词及 调查笔录 1. 2. 3. 4. 5. 未被企事业单位录用 证 明 兹有我村（居委会） 同志, 男（女）, 户口, 年 月 日出生, 身份证号码: ______________
8、 未曾被企事业单位正式录用。 特此证实 村（居委会）主任（签字）: 乡镇（街道） 村（居委会）（加盖公章） 年 月 日 村（居）委会主任现住址: 村（居）委会主任身份证号码: 村（居）委会主任联络电话: 注: 此证实为现居住地出具。 没有刑事犯罪统计 证 明 兹有我辖区 乡镇（街道） 村（居委会）公民 , 男（女）, 年 月 日出生, 身份
9、证号:____________________, 在任农村老拖拉机手期间, 遵纪遵法, 没有刑事犯罪统计。 特此证实 村（居委会）主任（签字）: 乡镇（街道） 村（居委会）（加盖公章） 经办民警（签字）: 派出所（加盖公章） 年 月 日 经办民警现住址: 经办民警身份证号码: 经办民警联络电话:
10、 注: 此证实为现户籍所在地开。 没有违反国家政策、 要求被开除或解聘 证 明 兹有我辖区 乡镇（街道） 村（居委会）公民 , 男（女）, 年 月 日出生, 身份证号: _________________________。在任农村老拖拉机手期间没有违反国家政策、 要求问题。 特此证实 村（居委会）主任（签字）: 乡镇（街道） 村（居委会）（加盖公章） 乡镇（街道）计划生育办公室经办人（签字）: _________乡镇（街道）计划生育办公室（加盖公章）
11、 年 月 日 经办人现住址: 经办人身份证号码: 经办人联络电话: 注: 此证实为现户籍所在地乡镇（街道）计生办开。 证人承诺书 姓 名 性别 出生年月日 家庭住址 联络电话 现工作单位 与申请人关系 证 人 承 诺 本人愿为 同志农村老拖拉机手身份及教龄认定做证。 同志农村老拖拉机手身份属实, 工龄 年, 情况均真实可靠, 无虚假行为, 并对所提供物证及证词等负担一切责任。 证人署名（或按手印）:
12、 年 月 日 说 明 1.凡参与做证人员均应对本人所提供多种证件、 证实材料和证言真实性做出承诺, 不然不予认定。 2.必需由证人亲自署名或按手印, 不得代签。 3.如在认定中发觉有弄虚作假行为, 取消证人资格, 并根据相关要求追究责任。 4.此承诺书随申报材料一同上报。 证实人身份证复印件粘贴处: 证 人 证 词 证人基础情况: 姓名: , 性别: , 出生年月: , 职业: 工作单位: , 联
13、络电话: 现住址: 证实内容: 我与被证实人 系 关系。我证实被证实人于 年 月至 年 月, 在 （拖拉机站）工作。另有 、 能够证实。 情况属实, 特此证实。 证实人（署名或按手印）: 年 月 日 说
14、明: 1.证实人必需为被证实人原工作单位时任站长或其她领导、 同事、 乡镇干部等在该时段与本人有过工作接触公职人员（本人亲属除外）。 2.证实人对所证实内容负担法律责任, 帮助被证实人弄虚作假, 除按对应党政纪相关要求处理外, 还应负担对应经济方面连带责任。 调 查 笔 录 调查时间: 年 月 日 地点: 调查人: 统计人: 被调查人:
15、 调查内容统计:
16、 被调查人签字（或按手印
17、 调查人签字: 乡镇（街道）认定办公室责任人签字: （盖公章） 年 月 日 乡镇（街道）农村老拖拉机手 身份和工龄认定核实表 ___________乡镇（街道） 姓名 性别 出生年月 家庭住址 联络电话 身份证号 是否农村户 是□ 否□ 任老拖拉机手具体经历 工作时间 工作单位 证 明 人 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至
18、 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 工龄（年） 月补助金额 工龄补助发放时间
19、 乡镇（街道）公告结果 本人签字（或按手印）: 年 月 日 乡镇（街道）认定办公室初审意见
20、 盖章: 年 月 日 县（市、 区）公告结果 县（市、 区）工龄补助办公室意见 盖章: 年 月 日 备注: 请在□内打“√”。
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