住院病历质量考核标准.doc

住院病历质量考评标准
姓名: 住院号: 科室: 经治医师:
项目
基础要求
缺点内容
扣分标准
扣分
一、 病案首页
正确填写首页各项, 不能空项。
*1.首页医疗信息未填写
乙级

2.缺科主任或副主任以上人员署名
3

3.缺主治医师署名
2

4.缺住院医师署名
2

5.门（急）诊诊疗未填写
1

6.门（急）诊诊疗填写有缺点
0.5

7.出院诊疗未填写或有自创诊疗
2

8.出院关键诊疗填写错误
3

9.入院病情栏未填写或填写有缺点
0.5/项

10.手术操作名称栏未填写
2

11.手术操作名称填写有缺点
0.5/项

12.有病理汇报, 病理诊疗未填写
1

13.病理诊疗填写有缺点
0.5

14.药品过敏栏空白或填写有错误
2

15.除单列项目外有空项或填写错误
2/项

二、 入院统计
1.要求入院24h内完成由住院医师完成入院统计。
2.通常项目填写齐全。
3.主诉表现症状（体征）+连续时间, 能导出第一诊疗。
4.现病史必需与主诉相关、 相符; 能反应此次疾病起始、 演变。诊疗过程要求关键突出, 层次分明, 概念明确, 利用术语正确。有判别诊疗资料。
5.既往史、 个人史、 月经史、 婚育史、 家族史齐全。
6.体格检验项目齐全, 要求全方面、 系统地进行统计。
7.有专科或关键检验。
*1.缺入院统计
丙级

*2.未在入院24h内完成入院统计、 再次入院统计、 数次入院统计
乙级

3.未按要求书写再次或数次入院统计
1

4.患者通常项目填写不全
1/项

*5.缺主诉
丙级

6.主诉描写有缺点, 不能导出第一诊疗
3

7.主诉与现病史不符合
5

*8.现病史陈说者未填或无完全民事行为能力患者填写为病史陈说者
丙级

9. 现病史中发病情况、 关键症状特点及其发展改变、 伴随症状、 诊治经过及结果等描述不清
2/项

10.缺与判别诊疗相关阳性或阴性资料
2

11.发病以来通常情况描写漏缺（精神状态、 睡眠、 食欲、 大小体重等）
0.5/项

*13.缺既往史、 个人史、 月经婚育史、 家族史
乙级

14. 既往史中缺相关内容（包含通常健康状态、 疾病史、 传染病史、 预防接种史、 手术外伤史、 输血史、 药品、 食物过敏史等）
1/项

15. 个人史、 婚育史、 月经史、 家族史不完整; 或遗漏与诊治相关内容, 统计不规范
1/项

16.儿童患儿无母亲孕产史, 无婴幼儿喂养史和生长发育史

5

*17.缺体格检验
乙级

18.体格检验遗漏关键阳性体征或关键脏器体征描述不全
5

19.体格检验缺有判别诊疗意义阴性体征
3

20.体格检验次序颠倒
2

21.需要专科情况病历缺专科情况
5

22.专科检验不全方面, 应有判别诊疗体征未统计或统计有缺点
2

23.辅助检验有缺点（未注明时间及医疗机构等、 未按时间次序排列）
1/项

*24.缺初步诊疗
乙级

25.诊疗不确切、 依据不充足, 主次颠倒
2

26.遗漏诊疗
1/个

27.应有补充诊疗或修正诊疗而未补充、 修正
2

28.缺住院医师署名
乙级

29.入院统计缺上级医师签审
2

三、 病程统计
1.首次病程统计应该在患者入院后8h内完成, 内容包含病例特点、 拟诊讨论、 病例分型、 诊疗计划4部分。
2.日常病程统计要求: 入院头3天每日统计一次病程统计; 对病危患者依据病情改变随时统计病程统计; 对病情稳定患者, 最少3天记一次病程统计。病程统计内容要求要立刻反应病情改变、 分析判定、 处理方法、 效果观察, 要统计更改关键医嘱原因, 辅助检验结果异常处理方法。要统计诊治过程中需要向患者及家眷交代病情及诊治情况及她们意愿。要有出院前一天病程统计, 内容包含患者病情改变情况及上级医师是否同意出院意见。

*1.缺首次病程统计
丙级

*2.未在患者入院8h内完成首次病程统计
乙级

3.首次病程统计缺病例特点、 拟诊讨论或诊疗计划某项
2/项

4.缺病例分型或分型错误
1

5.C、 D型病例缺判别诊疗或判别诊疗不规范
2

6.诊疗计划不规范（未正确到具体检验、 检验项目及用药名称等）
1/项

7.未按要求书写日常病程统计
2/项

8.病程统计中关键病情改变、 诊疗方法未统计
2/项

9.病程统计中对病情改变缺分析及对应处理意见
2/项

10.病程统计中未反应关键医嘱更改或开处理由
2/项

11.缺对检验、 检验结果回报及异常分析及对应处理意见
2/项

12.病程统计中未反应特殊检验（诊疗）情况
2/项

*13.有抢救医嘱缺抢救统计
乙级

14.抢救统计内容有缺点: 指病情改变、 抢救时间及方法、 参与抢救人员姓名、 职称等。
1/项

*15.死亡病例缺死亡前抢救统计
乙级

16.缺交（接）班统计、 转出（入）统计、 阶段小结、 会诊统计等
3/项

17.交（接）班统计、 转出（入）统计、 阶段小结、 会诊统计有缺点
1/处

18.急诊会诊10分钟内、 非急诊会诊二十四小时内未完成
2/处

19.病程统计未反应会诊意见及实施情况
2

20.缺特殊检验（诊疗）操作统计
5

21.特殊检验（诊疗）操作统计有缺点
2/处

22.缺出院病程统计
1

*23.缺死亡讨论统计
乙级

24.死亡讨论统计不规范（格式等）
1

四、 上级医师查房统计
1.上级医师首次查房统计应该在患者入院48h内完成, 内容包含补充病史和体征、 诊疗及依据、 判别诊疗分析、 诊疗计划等。
2.上级医师日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况确定, 每七天最少有一次科主任或副主任医师以上职称人员查房。
*1.缺三级医师查房统计
乙级

2.主治医师首次查房统计未在48小时内完成
2

3.危重（D型）病例入院12小时无上级医师查房
2

4.上级医师查房未按要求进行（每七天最少一次科主任或副主任医师以上职称查房统计）
3/次

5、 入院3天确诊困难或疗效不佳、 病例无疑难病例讨论
5

6.上级医师查房统计书写不规范
1/处

7.上级医师查房统计无对病史补充、 体查补充、 病情分析、 诊疗指导等
2/处

8.上级医师查房统计无本人审阅及署名
3

五、 手术科室相关统计
手术科室相关统计: 术前要有手术者、 麻醉师查看病人统计; 术前一天有病程统计、 术前小结; 二级以上手术要有术前讨论; 二类以上手术应有手术审批书。手术统计应该由手术者书写, 特殊情况下由第一助手书写时, 应由手术者署名, 应于术后24h内完成。术后首次病程统计要立刻完成; 术后须连续统计3d病程统计, 此3d内要有手术者或主治医师查房统计。
1.择期手术缺术前小结
2

*2.缺术前讨论（二级以上非急诊手术）
乙级

3.缺手术审批书（二类及以上）
3

4.重大（特殊）手术缺重大（特殊）手术审批书
3

5.缺第一手术者术前查看病人统计
2

6.缺麻醉师术前访视统计
2

7.缺手术风险评定表
3

*8.缺麻醉统计单
乙级

9.麻醉统计有缺点
1/项

*10.缺手术统计
丙级

11.手术统计内容有显著缺点
2/处

12.手术统计未在术后24h内完成
5

13.缺术后首次病程统计
3

14.术后病程统计有缺点
1

15.缺术后连续3天病程统计（每缺一天）
1

16.缺术后3天内上级医师查看病人统计
2

*17.缺手术安全核查表或手术安全核查表未署名
乙级

18.缺麻醉术后访视统计
2

*19.缺手术清点统计单
乙级

六、 出院（死亡）统计
内容包含: 入院时间、 出院（死亡）时间、 住院天数、 入院诊疗、 入院情况（病情摘要）、 诊疗经过（抢救经过）、 出院情况、 出院诊疗（最终诊疗）、 出院医嘱（死亡原因）
*1.缺出院（或死亡）统计
丙级

2.未在24h内完成出院（死亡）统计书写
5

3.出院（死亡）统计不完整、 不规范
2

4.出院统计住院医嘱统计不具体
1

5.出院（死亡）统计缺医师署名及上级医师署名
2

6.出院（死亡）时间与医嘱不一致
1

七、 辅助检验
住院48h以上有三大常规化验结果。输血前要求查输血前四项, 术前要求查输血前四项及血凝全套、 肝肾功效、 血常规、 血型、 心电图等。
*1.缺对诊疗、 诊疗起决定性作用辅助检验汇报单
乙级

2.住院超出48h缺三大常规化验结果
1/项

3.有医嘱但缺辅助检验汇报单
1/项

4.病程中已统计某项辅助检验结果, 缺对应汇报单
3

5.缺病理汇报单（出院时病理汇报未回除外）
2

*6.已输血病历中缺输血前对应检验结果
乙级

*7.手术病历中缺手术相关检验结果
乙级

8.汇报单、 检验单粘贴不规范、 不整齐或缺标识
1/项

八、 基础要求及医嘱
1. 严禁涂改、 伪造病历内容。计算机打印病历符合病历书写要求。
2.手写署名要能识别。
3.多种统计应该有书写医师亲笔署名, 不得模仿或替换她人署名。
4.医嘱内容应该正确清楚每项医嘱应该只包含一个内容并注明下达时间, 应该具体到分钟。
*1.缺整页病历统计造成病历不完整
丙级

*2.在病历中摹仿她人或代她人署名
乙级

3.有3处以上错别字
2

4.修改处缺修改日期或修改人署名
1/处

5.正常修改显著影响病历整齐
1

6.署名潦草不能识别
1/处

7.医学术语不规范
2/项

8.缺医嘱时间
2/项

9.医嘱单中有非医嘱内容
1/处

10.产科病历缺新生儿出生统计
5

*11.损毁、 伪造病历
丙级

*12.因病历书写错误引发医疗事故、 医疗纠纷
丙级

九、 知情同意书
各类同意书、 知情通知书需填写规范、 到位, 病情通知书需表现疾病并发症、 预后等特点; 各类同意书、 通知书非患者本人签字需签署授权委托书（无民事行为能力者由法定监护人代行）。
*1.缺特殊（有创）检验（诊疗）同意书或缺患者（授权委托人）署名
丙级

*2.缺手术同意书或缺患者（授权委托人）署名
丙级

3.各类知情同意（通知）书缺项
2/项

4.各类知情同意（通知）书缺谈话医师署名
2/项

*5.病重、 病危患者缺知情通知书或缺患者（授权委托人）署名
乙级

*6.非患者本人署名缺授权委托书或授权委托书填写不规范
乙级

7.使用自费项目（包含自费药品、 材料、 检验、 诊疗等）, 缺有患者署名同意书
2/项

8.缺放弃抢救患者（近亲属）意见及署名
3

9.缺死者家眷或授权委托人是否同意尸检意见及签字
1

10.知情同意书类书写内容有缺点
1/处

其她

其她上述未列出病历缺点
酌情扣1-3/项

检验者: 得分: 病历等级: 检验时间:
相关病历评审标准说明
  一、 其目是深入规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作, 提升病历书写质量, 使病历信息资源更广泛、 更有效地为医务人员、 病人和社会服务。
二、 其制订关键依据卫生部《病历书写规范》、 医院相关工作制度以及病历质量检验中发觉部分关键问题。
三、 病历质量标准总分为100分, 评价得分大于或等于90分为甲级病历; 大于或等于80分但小于90分为乙级病历; 小于80分为丙级病历。
四、 进行病历质量评价时, 首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历不再进行病历质量评分; 存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历; 单项否决（乙级病历）级病历, 经评分后未达成乙级病历要求判定为丙级病历; 经筛选无单项否决（丙级病历）级病历根据评分标准进行质量评分, 按实际得分判定病历等级。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺点原因直接判定为乙级病历或丙级病历缺点项目。