深圳市卫生许可证申请表模板.doc

受理类别: □公共场所 □供水单位

受理编号:

接收人:

收到申请日期: 年 月 日
（此方框内容由卫生行政机构填写）

深 圳 市 卫 生 许 可 证

申 请 表

申报单位（签章）

深圳市卫生和人口计划生育委员会制
填表说明

1.本申请表及企业提交申报资料均需一式一份。
2.申请表需保持整齐, 不得折叠; 申请表用黑色钢笔填写, 内容应完整、 正确, 字迹工整清楚, 不得涂改。
3、 经济类型可填写国有、 集体、 个体、 私营、 有限责任企业、 股份企业、 中外合资、 中外合作、 外商独资等。
4、 许可项目依据下表填写:
受理类别
许可项目
公共场所
宾馆
旅店
招待所
咖啡馆
酒吧
茶座
公共浴室
剪发店
美容店（不
含医学美容）
影剧院
录像厅
录像室
游艺厅
游艺室
舞厅
歌舞厅
卡拉OK
音乐厅
游泳馆
游泳场
游泳池（室内）
游泳池（室外）
展览馆
博物馆
美术馆
图书馆
书店
商场
商店
医院候诊室
候车室
候机室
候船室
供水单位
集中式供水
管道分质
直饮水

5、 所附资料必需采取A4复印纸大小纸张打印图纸除外）, 并逐页加盖公章, 如企业未有公章, 法定代表人或责任人必需签字, 并在申请表中“需要说明事项”一栏注明。
6、 提供申报资料中, 如相关资料在申请建设项目卫生审查中已提交, 则不需要反复提交。

申请单位

经济类型

单位地址

法定代表人（或责任人）

固定电话

联络人及
联络电话

手机号码

营业面积
（平方米）

职员总数

持健康合格
证实人数

卫生知识培训合格人数

原卫生许可证号

申请许可
类别
□新办 □延续
□复核 □变更
申请许可项目:

提供申报资料（请在所提供资料前□内打√）
1.□含有对应资质技术专业机构出具公共场所卫生检测汇报（含评价）;
2.□公共场所卫生管理制度（原件1份, 加盖申请人签章）;
3.□使用集中空调通风系统, 还应提交由含有对应资质技术专业机构出具两年内集中空调通风系统卫生检测汇报（含评价）（复印件1份, 加盖申请人签章, 验原件）;
4.□公共场所《卫生许可证》（原件）;
5.□申请单位经办人应提交企业授权委托书（原件1份）、 经办人身份证和法定代表人或责任人身份证（复印件各1份, 验原件）;
6.□变更单位名称, 还应提交营业执照注册号;
7.□变更法定代表人或责任人, 还应提交变更后有效证实材料（企业任命文件、 工商部门出具变更通知书等）及变更后法定代表人或责任人身份证（复印件各1份, 验原件）。
8.□营业执照注册号或事业单位法人证书和法定代表人或责任人身份证（复印件各1份, 验原件, 加盖申请人签章）;
9.□申请单位经办人应提交企业授权委托书（原件1份）、 经办人身份证（复印件1份, 验原件）;
10.□注销申请（原件1份, 加盖申请人签章）;
11.□其她（请列明）:

卫生设施: （请依据实际情况在“□”填写“√”, 可多选）
一、 以下内容由公共场所卫生许可申请人填写:
温度调控: □集中式空调 □窗式空调 □分体式空调 □吊顶式空调
通风换气: □回风管道 □排气扇 □送风系统
洗消保洁: □清洗消毒专间 □消毒柜
其她设施:
□烫、 染工作间（区） □淋浴室
□浸脚消毒池 □更衣室、 更衣柜
□洁净布草储藏间, 储藏间内设置数量足够物品存放柜或货架
□公共卫生间 □专业工具消毒箱
□张贴禁烟标志
其她（请列明）:

二、 以下内容由供水单位卫生许可申请人填写:
检验室: □有 □无
水源水类型地表水: □江河 □湖泊 □水库 □窖水 □其她
水源水类型地下水: □浅层 □深层 □泉水 □其她
消毒方法: □氯化消毒 □二氧化氯消毒 □臭氧消毒 □紫外线消毒 □其她
加药方法: □部分机械加药 □机械加药 □人工加药
制水工艺: □混凝沉淀 □过滤 □消毒 □深度处理 □预氧化 □活性炭
□膜处理 □除臭 □除氟 □除砷 □除铁 □除锰
□特殊处理 □其她
其她（请列明）:

申 请 单 位 保 证 书
本单位承诺所填报内容及提供资料均真实、 可靠, 如有虚假, 愿负担相关法律责任。

申请单位签章: 法定代表人（责任人）签章:

年 月 日 年 月 日
需要说明事项: