湖南省建设工程规划许可证申请表.doc

市、 县:
编 号:
湖 南 省
建设工程计划许可证申请表

建 设 单 位: 双 牌 县 五 星 岭 林 场 （盖章）
项 目 名 称: 国有林场危旧房改造第一期水电路基础设施
责任人及电话: 盘爱军-----
联络人及电话: 罗志龙-----

湖南省住房和城镇建设厅制

建 设 地 点
双牌县城北开发区工业大道南侧
年 度 计 划 文 件
湘发改农[]1043号
总 投 资
200万元
初 步 设 计 批 文

年度投资
200万元
设 计 单 位 及 资 质
双牌县建筑设计室
联络人及电话
袁瑞祥---
施 工 单 位 及 资 质
湖南新祥建设有限企业
联络人及电话
谢显荣---
土 地 使 用 权 属 证 号

开工日期
6月 10日
完工日期
年 10 月 9日
建筑项目
建筑性质
栋数
结 构
层数
高度（m）
建筑面积(m2)
造价（万元）
底层
总面积
单位造价
总造价

市政管线
项 目
建 设
性 质
工 程
规 模
高度（m）
结构型式
或材料
距地面最小净距离（m）
造价（万元）
单位造价
总造价
给、 排水

道路管线

电力设施

有
关
部
门
意
见
人 防 部门:

盖章 年 月 日
消 防 部门:

盖章 年 月 日
环 保 部门:

盖章 年 月 日
部门:

盖章 年 月 日

当
地
城
市
规
划
行
政
主
管
部
门
初
审
意
见
及
规
划
设
计
要
求
建设用地面积
m2（不含代征城市道路用地、 绿化用地等）
总建筑面积
m2（地上: m2, 地下 m2）
容积率

建筑总高度
m
建筑底层高度
m
建筑层数

建筑基底面积
m2
建筑密度

绿化用地面积
m2
绿 地 率

主体建筑朝向

出入口方向

建筑退计划用地边界距离
裙 房
东: m, 南: m, 西: m, 北 m
建筑主体
东: m, 南: m, 西: m, 北 m
建筑至周围
建筑距离
裙 房
东: m, 南: m, 西: m, 北 m
建筑主体
东: m, 南: m, 西: m, 北 m
建筑至城市道路
中心线距离（m)

停车泊位
机动车（标台）
（地上 : , 地下: ）
自行车（辆）
（地上 : , 地下: ）
1、 建筑外观设计要求

2、 市政公用设施衔接要求

3、 特殊控制要求

城市
计划
行政
主管
部门
审核
意见
县
、
市
︵
县
级
︶

单位（盖章）
经办人

复核人

审查人

签发人

地
、

州
、
市

单位（盖章）
经办人

审查人

签发人

省

单位（盖章）
经办人

审查人

签发人

附图
附件
名称
1、 设计总图;
2、 建筑施工图平、 立、 及基础图;
3、 其她。
核发单
证登记

领单人
署名

说明: 一、 本表为建筑、 工程管线申请表。
二、 计划设计要求或相关部门签批意见较多时, 可另附纸。
三、 附图、 附件由当地城市计划行政主管部门确定。
四、 本表编号采取七位数, 前四位表示年月, 本表依据需要填报（或复制） 一式多份。
五、 “特殊控制要求”包含机场净空、 高压走廊、 微波通道、 文物保护、 环境保护、 卫生防疫、 人防、 消防、 景观视廊等方面控制内容。