1、附件2
申请编号: 受理编号:
申请时间: 受理时间:
城镇污水排入排水管网许可
申请表
申请单位（章） ××××××企业
排 水 户 ××××××企业
填 表 日 期 ××××年××月××日
申 请 类 别: 首次申请〔√〕变更申请〔 〕 延期申请〔 〕
填写说明
1、 本表一式两份, 申请人一份, 归档一份。
2、 表格使
2、用黑色钢笔或签字笔填写, 也可用计算机打印, 字迹工整, 不得涂改, 申请表封面应加盖申请单位公章。
3、 本表“一、 基础情况”和“二、 排水管网情况”、 “三、 排水水质情况”内容由排水户（申请单位）真实、 正确、 完整、 全方面地填写。“申请编号”、 “申请时间”、 “受理编号”、 “受理时间”等内容由发证机关填写。
4、 本表一律用汉字填写, 数字均使用阿拉伯数字。
5、 本表封面“申请类别”一栏, 申请人假如是首次申请, 请在“首次申请”后方括号内打勾; 假如是因为排水口数量和位置、 排水量、 污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请, 请在“变更申请”后方括号内打勾; 假如是延
3、期申请, 请在“延期申请”后方括号内打勾。“基础情况”部分“用水量”、 “排水量”需提供相关依据, “污水预处理方法”如是委托处理, 在对应方框内打勾即可, 如是自行处理, 还需注明污水处理工艺。
6、 “排水管网情况”需填写全部排水口设置情况, 雨水排放口不需要填写“排水量”及“有没有在线监测装置及检测项目类型”项。
7、 “排水水质情况”应根据由含有计量认证资质排水监测机构出具排水水质检测汇报填写; 拟排放污水新排水户应附水质、 水量估计汇报。
8、 本表在填写时如需加页, 一律使用A4型纸。
9、 复印件需加盖公章或法人署名。
一、 基础情况
申请单位
××××××企业
4、
单位地址
×××市×××街（路）××号
邮 编
××××
营业执照注册号
××××
组织机构代码
××××
法定代表人
××××
电 话
××××
手 机
××××
联络人
××××
电 话
××××
手 机
××××
排水户
××××××企业
排水户业务类型
医疗用水
排水户地址
×××市×××街（路）××号
用水量（m3/日）
排水量（m3/日）
总用水量
其 中
自来水量
其 中
自备水量
总排水量
其 中
生产(含餐饮)污水量
其 中
生活污水量
32.46
32.46
0
5、
25.09
0.8
24.29
预处理方法
（□中打“√”）
□自行处理
预处理
工 艺
化粪池+生化+消毒处理工艺
□委托处理
排 水 户
用地
面积(m2)
12414
总建筑面积
(m2)
8000
生产区面积(m2)
6600
住宅面积(m2)
400
商业面积(m2)
无
办公面积(m2)
500
餐饮面积(m2)
200
关键产品或服务: 医疗服务
关键原料: 无
关键生产工艺及水污染物产生步骤（框图, 可附图）:
诊疗室
化验室
病房
透析室
食堂
6、
宿舍
废水
自来水
污水预处理工艺步骤（框图, 可附图）:
消毒池
接触氧化池
水解池
调整池
化粪池
废水 出水
备注: 食堂废水经过隔油池处理后进入化粪池
检测井
车间2
车间1
二、 排水管网情况
排水口编号
连接管排水口
管径（mm）
排水量 （m3/日）
排水去向（道路名称）
有没有在线监测装置及检测项目类型
1
DN300
25.09
××街（路）
无
排水管网平面示意图（可附图）:
7、
化粪池
隔油池
污水处理站
门诊病房楼
机房区
食堂 宿舍
入市政管网
备注:
三、 排水水质情况（参考污水排入城镇下水道水质标准项目）
排水口编号
项目名称
浓度（mg/L）
项目名称
浓度（mg/L）
1
COD
≤120
氨氮
≤25
PH值
6~9
SS
＜400
粪大肠菌群数
＜500（MPN/L）
8、
备注:
注: 1、 排水户存在多个排放口, 应按排水口编号分别填写各个排水口水质情况。
2、 雨水排水口可不填。
四、 审核、 审批情况
审
核
部
门
意
见
经办意见:
经办人: 年 月 日
审核意见:
（审核部门章）
审核人: 年 月 日
审
批
机
构
意
见
审批意见:
（审批部门章）
责任人: 年 月 日
备
注
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