水土保持表格模板.doc

进 场 通 知
（监理[ ]进场 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号:
致:
依据施工协议约定, 现签发 工程项目进场通知。你方在接到该通知后, 应立刻调遣人员和施工设备、 材料进场, 完成各项施工准备工作。以后, 立刻提交《协议项目开工申请表》。
该工程开工日期为 年 月 日。
视施工协议双方施工准备情况, 监理机构另行签发工程开工令。

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日 期: 年 月 日
今已收到 签发进场通知。

承包人:
签收人:
日 期: 年 月 日

说明: 本表一式 4 份, 由监理机构填写。承包人签收后, 顾包人、 监理机构、 发包人、 设代机构各1份。

协议项目开工申请单
（承包[ ]项目开工 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号:
致:
我方负担 协议项目工程, 已完成了以下各项工作, 含有了开工条件, 特申请开工, 请核查并签发开工指令。

附: 1 .发包人开工前按协议约定应提供条件
2．承包人开工前按协议约定应含有条件

承包人:
项目经理:
日 期 : 年 月 日

审查意见:
□ 核查属实, 开工条件整体含有, 同意开工, 开工令另行下达
□ 经查, 尚存在以下问题, 待相关条件完善后再报
□ 尚不含有开工条件,暂不开工
□
附: 相关问题

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日 期: 年 月 日
注: 本表一式四份, 由承包人填写, 经监理机构审批后, 发包人、 设计人、 监理人、 承包人各执一份。

协议项目开工令
（监理[ ]合开工 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号:
致:
你方 年 月 日报送 工程项目开工申请（承包[ ]合开工 号）已经经过审核。你方可从即日起, 按施工计划安排开工。
本开工令确定此协议实际开工日期为 年 月 日。

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部

监理工程师:
日 期: 年 月 日
今已收到协议项目开工令。

承 包 人:
项目经理:
日 期: 年 月 日

说明: 本表一式 份, 由监理机构填写。承包人签收后, 承包人、 监理机构、 发包人、 设代机构各1份。

分部工程开工申请单
（承包[ ]分部开工 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号:
分部工程
名称或编码

工程部位

申请开工日期

计划工期

承包人施工准备工作自检统计
序号
检 查 内 容
检 查 结 果
1
施工图纸、 施工技术、 质保方法、 交底情况

2
关键施工设备、 机具到位情况

3
施工安全、 工程管理和质量确保方法落实情况

4
建筑材料、 成品或半成品质量及检验情况

5
劳动组织及人员组合安排情况

6
风、 水、 电等必需辅助生产设施准备情况

7
场地平整、 交通、 临时设施准备情况

附件目录
□分部工程施工工法
□分部工程进度计划
承包人申报结果
本项工程开工条件已经含有, 施工准备已经就绪, 现报请检验并同意按申请日期开工。
承包人:
项目经理:
日 期: 年 月 日
监理机构审签统计
审批意见:

监理机构:
审签人:
日 期: 年 月 日
说明: 本表一式四份, 由承包人填写, 送监理机构审签后, 发包人、 监理人、 设计方、 承包人各执一份。

分部工程开工通知
（监理[ ]分开工 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号:
致:
你方 年 月 日报送 分部工程（编码为: ）开工申请表（承包[ ]分开工 号）已经经过审核。此开工通知确定该分部工程开工日期为 年 月 日。

附注:

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日 期: 年 月 日

今已收到分部工程开工通知。

承 包 人:
项目经理:
日 期: 年 月 日

说明: 本表一式 份, 由监理机构填写。承包人签收后, 承包人、 监理机构、 发包人、 设代机构各1份。

工程预付款申请表
（承包[ ]工预付 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号:
致:
我方负担 工程, 依据施工协议约定, 已含有含有预付款支付条件。现申请支付第 次工程预付款, 金额总计为:
大写: 。
小写: , 请贵方审核。

附件: 1.已含有条件。
2.
3.

承 包 人:

项目经理:
日 期: 年 月 日

经过审核后, 监理机构将另行签发工程预付款证书。

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日 期: 年 月 日

说明: 本证书一式 份, 由监理机构填写。承包人2份, 监理机构、 发包人各1份。

工程预付款付款证书
（监理[ ]工预付 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号:
致:
经审核, 承包人提供预付款担保符合协议约定, 并已取得你方认可, 含有预付款支付条件。依据施工协议, 你方应向承包人支付第 次工程预付款, 金额为:
大写: 。
小写: 。

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日 期: 年 月 日

说明: 本证书一式 份, 由监理机构填写。承包人2份, 监理机构、 发包人各1份。

进场设备报验单
（承包[ ]设备报验 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号:
　　　　　 序号
设备名称
规格型号
数量
进场日期
完好情况
拟用工程项目
权属
生产能力
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

承包人报送统计

上述设备已按协议约定进场并计划投入以下分部工程施工使用。
1、
2、
3、
4、

特此报验。

承包人:
项目经理:
日期: 年 月 日
监理机构审批意见
经查验:
1、 设备性能、 数量能满足施工需要, 准予进场使用;
2、 设备性能符合施工要求:

监理机构:
监理工程师:
日　　期: 　　年　　月　　日
说明: 本表一式三份, 由承包人填写, 经监理机构审批后, 承包人、 发包人及监理机构各执一份。
工 程 材 料 报 验 单
（承包[ ]材料报验 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号:
致: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
我方于 年 月 日进场工程材料数量以下表。拟用于下述部位:
1、
2、
3、
经自检, 符合技术规范和协议要求, 请给予审核, 并准予进场使用。
附件: 1、 数量清单（名称、 产地、 规格、 数量）
2、 出厂合格证
4、 质量确保书 承包人:
责任人:
日 期 年 月 日
材 料 名 称

材料起源、 产地

材 料 规 格

用 途

本批材料数量

承包人试验
试 样 来 源

取样地点、 日期

试验日期、 操作人

试 验 结 果

材料进场日期

致:
我证实上述工程材料□符合/□不符合协议要求, □准许/□不准许进场, □同意/□不一样意使用在要求工程部位。

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日 期: 年 月 日
说明: 本表一式四份, 由承包人填表申报, 经监理机构认证后, 送发包人一份, 监理机构留存一份, 返回承包人两份, 留作单元工程、 分部工程、 单位工程质量评定资料备查。
隐 蔽 工 程 报 验 单
（承包[ ]隐蔽报验 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号:
致: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部

按协议约定和规范要求, 已完成 隐蔽工程, 并经自检合格, 请于 年 月 日前检验。
附: 1．自检资料　　
2．隐蔽工程验收签证

承包人:
项目经理:
日　 期: 年 月 日

意见:
□ 同意覆盖
□ 缺点处理后覆盖
□ 返工后再报
□ 暂不覆盖, 按附言处理

附言:

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日　 　期: 　 　 年 月 日
说明: 本表一式三份, 由承包人填写, 经监理机构审批后, 发包人、 监理机构、 承包人各执一份。

隐蔽工程报验单
（承包[ ]隐蔽报验 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号:
致: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
按协议约定和规范要求, 已完成 隐蔽工程, 并经自检合格, 请于 年 月 日前检验。
附: 1．自检资料　　
2．隐蔽工程验收签证

承包人:
项目经理:
日　 期: 年 月 日

意见:
□ 同意覆盖
□ 缺点处理后覆盖
□ 返工后再报
□ 暂不覆盖, 按附言处理

附言:

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日　 期: 　 　 年 月 日
说明: 本表一式三份, 由承包人填写, 经监理机构审批后, 发包人、 监理机构、 承包人各执一份。

单元工程施工质量报验单
（承包[ ]单元报验 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号: 　　　　　　
致: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
我部施工坡面整改分部工程中坡改粮梯 单元工程（编码 　　 ）现已按协议要求完成, 经我方自检合格, 报请检验。

承包人:
项目经理:
日 期: 年 月 日

附件:

1、 各工序“三检”资料。
2、 单元工程施工质量评定表
3、 ……
4、 ……
监理机构意见
□ 同意进行验收
□ 同意进行验收, 但应完善以下工作（见附表）
□ 经检验存在以下问题, 待处理后重新报验
□ 不含有验收条件, 待完成后重新报验
□

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日 期: 年 月 日
说明: 1、 本表一式三份, 由承包人填写, 经审核后监理机构留存一份, 返回承包人二份
单元工程施工质量报验单
（承包[ ]单元报验 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号: 　　　　　　
致:
我部施工坡面整改分部工程中坡改果梯 单元工程（编码 　　 ）现已按协议要求完成, 经我方自检合格, 报请检验。

承包人:
项目经理:
日 期: 年 月 日

附件:

1、 各工序“三检”资料。
2、 单元工程施工质量评定表
3、 ……
4、 ……
监理机构意见
□ 同意进行验收
□ 同意进行验收, 但应完善以下工作（见附表）
□ 经检验存在以下问题, 待处理后重新报验
□ 不含有验收条件, 待完成后重新报验
□

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日 期: 年 月 日
说明: 1、 本表一式三份, 由承包人填写, 经审核后监理机构留存一份, 返回承包人二份。
单元工程施工质量报验单
（承包[ ]单元报验 号）

协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号: 　　　　　　
致: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
我部施工坡面整改 分部工程中蓄水池单元工程（编码 ）现已按协议要求完成, 经我方自检合格, 报请检验。

承包人:
项目经理:
日 期: 年 月 日

附件:

1、 各工序“三检”资料。
2、 单元工程施工质量评定表
3、 ……
4、 ……
监理机构意见
□ 同意进行验收
□ 同意进行验收, 但应完善以下工作（见附表）
□ 经检验存在以下问题, 待处理后重新报验
□ 不含有验收条件, 待完成后重新报验
□

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日 期: 年 月 日
说明: 1、 本表一式三份, 由承包人填写, 经审核后监理机构留存一份, 返回承包人2份。

单元工程施工质量报验单
（承包[ ]单元报验 号）

协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号: 　　　　　　
致:
我部施工坡面整改分部工程中沟、 渠单元工程（ ）现已按协议要求完成, 经我方自检合格, 报请检验。

承包人:
项目经理:
日 期: 年 月 日

附件:

1、 各工序“三检”资料。
2、 单元工程施工质量评定表
3、 ……
4、 ……
监理机构意见
□ 同意进行验收
□ 同意进行验收, 但应完善以下工作（见附表）
□ 经检验存在以下问题, 待处理后重新报验
□ 不含有验收条件, 待完成后重新报验
□

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日 期: 年 月 日
说明: 1、 本表一式三份, 由承包人填写, 经审核后监理机构留存一份, 返回承包人两份。
单元工程施工质量报验单
（承包[ ]单元报验 号）

协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号: 　　　　　　
致: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
我部施工坡面整改 分部工程中沉沙池 单元工程（编码 ）现已按协议要求完成, 经我方自检合格, 报请检验。

承包人:
项目经理:
日 期: 年 月 日

附件:

1、 各工序“三检”资料。
2、 单元工程施工质量评定表
3、 ……
4、 ……
监理机构意见
□ 同意进行验收
□ 同意进行验收, 但应完善以下工作（见附表）
□ 经检验存在以下问题, 待处理后重新报验
□ 不含有验收条件, 待完成后重新报验
□

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日 期: 年 月 日
说明: 1、 本表一式三份, 由承包人填写, 经审核后监理机构留存一份, 返回承包人二份。

单元工程施工质量报验单
（承包[ ]单元报验 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号: 　　　　　　
致: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
我部施工坡面整改 分部工程中土质截水沟 单元工程（ 　　 ）现已按协议要求完成, 经我方自检合格, 报请检验。

承包人:
项目经理:
日 期: 年 月 日

附件:

1、 各工序“三检”资料。
2、 单元工程施工质量评定表
3、 ……
4、 ……
监理机构意见
□ 同意进行验收

□ 同意进行验收, 但应完善以下工作（见附表）
□ 经检验存在以下问题, 待处理后重新报验
□ 不含有验收条件, 待完成后重新报验
□

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日 期: 年 月 日
说明: 1、 本表一式三份, 由承包人填写, 经审核后监理机构留存一份, 返回承包人二份。

单元工程施工质量报验单
（承包[ ]单元报验 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号:
致: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
我部施工坡面整改分部工程中田间道路单元工程（ 　　 ）现已按协议要求完成, 经我方自检合格, 报请检验。

承包人:
项目经理:
日 期: 年 月 日

附件:

1、 各工序“三检”资料。
2、 单元工程施工质量评定表
3、 ……
4、 ……
监理机构意见
□ 同意进行验收
□ 同意进行验收, 但应完善以下工作（见附表）
□ 经检验存在以下问题, 待处理后重新报验
□ 不含有验收条件, 待完成后重新报验
□

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日 期: 年 月 日
说明: 1、 本表一式三份, 由承包人填写, 经审核后监理机构留存一份, 返回承包人二份。

单元工程施工质量报验单
（承包[ ]单元报验 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号: 　　　　　　
致: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
我部施工沟道防护 分部工程中拦沙坝单元工程（编码 ）现已按协议要求完成, 经我方自检合格, 报请检验。

承包人:
项目经理:
日 期: 年 月 日

附件:

1、 各工序“三检”资料。
2、 单元工程施工质量评定表
3、 ……
4、 ……
监理机构意见
□ 同意进行验收
□ 同意进行验收, 但应完善以下工作（见附表）
□ 经检验存在以下问题, 待处理后重新报验
□ 不含有验收条件, 待完成后重新报验
□

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日 期: 年 月 日
说明: 1、 本表一式三份, 由承包人填写, 经审核后监理机构留存一份, 返二份。

单元工程施工质量报验单
（承包[ ]单元报验 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号: 　　　　　　
致: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
我部施工疏溪固堤分部工程中新建河堤单元工程（ 　　 ）现已按协议要求完成, 经我方自检合格, 报请检验。

承包人:
项目经理:
日 期: 年 月 日

附件:
1、 各工序“三检”资料。
2、 单元工程施工质量评定表
3、 ……
4、 ……
监理机构意见
□ 同意进行验收
□ 同意进行验收, 但应完善以下工作（见附表）
□ 经检验存在以下问题, 待处理后重新报验
□ 不含有验收条件, 待完成后重新报验
□

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日 期: 年 月 日
说明: 1、 本表一式三份, 由承包人填写, 经审核后监理机构留存一份, 返回承包人二份。
单元工程施工质量报验单
（承包[ ]单元报验 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号: 　　　　　　
致:
我部施工水土保持林草分部工程中退耕还生态林单元工程（ 　　 ）现已按协议要求完成, 经我方自检合格, 报请检验。

承包人:
项目经理:
日 期: 年 月 日

附件:
1、 各工序“三检”资料。
2、 单元工程施工质量评定表
3、 ……
4、 ……
监理机构意见
□ 同意进行验收
□ 同意进行验收, 但应完善以下工作（见附表）
□ 经检验存在以下问题, 待处理后重新报验
□ 不含有验收条件, 待完成后重新报验
□

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日 期: 年 月 日
说明: 1、 本表一式三份, 由承包人填写, 经审核后监理机构留存一份, 返回承包人二份。
单元工程施工质量报验单
（承包[ ]单元报验 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号: 　　　　　　
致:
我部施工水土保持林草分部工程中退耕还经济林单元工程（ 　　 ）现已按协议要求完成, 经我方自检合格, 报请检验。

承包人:
项目经理:
日 期: 年 月 日

附件:
1、 各工序“三检”资料。
2、 单元工程施工质量评定表
3、 ……
4、 ……
监理机构意见
□ 同意进行验收
□ 同意进行验收, 但应完善以下工作（见附表）
□ 经检验存在以下问题, 待处理后重新报验
□ 不含有验收条件, 待完成后重新报验
□

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日 期: 年 月 日
说明: 1、 本表一式三份, 由承包人填写, 经审核后监理机构留存一份, 返回承包人二份。
单元工程施工质量报验单
（承包[ ]单元报验 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号: 　　　　　　
致:
我部施工水土保持林草分部工程中荒山造生态林单元工程（ 　　 ）现已按协议要求完成, 经我方自检合格, 报请检验。

承包人:
项目经理:
日 期: 年 月 日

附件:
1、 各工序“三检”资料。
2、 单元工程施工质量评定表
3、 ……
4、 ……
监理机构意见
□ 同意进行验收
□ 同意进行验收, 但应完善以下工作（见附表）
□ 经检验存在以下问题, 待处理后重新报验
□ 不含有验收条件, 待完成后重新报验
□

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日 期: 年 月 日
说明: 1、 本表一式三份, 由承包人填写, 经审核后监理机构留存一份, 返回承包人二份。
单元工程联累计量签证单
（承包[ ]单元计量 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号:
致:
我部根据协议技术条款、 施工图纸、 并遵照国家行业对应施工规范和已同意施工工法, 完成了 　　　　　　　　　　　 单元工程（编码: 　　　　　　　　　　　　　）施工, 其质量已经经过验收; 现申请确定本单元工程量计量。

承 包 人:
项目经理:
日 期: 年 月 日
序号
协议价号
价号名称
单位
申报工程量
确定工程量
备 注

致:
贵部所报 　　　　　　　　　　　　　　　　　 单元工程量申请, 经联累计量组按协议约定计量方法进行测算, 现已核正确定。

发包人授权代表:
监理工程师:
承包人授权代表:
日期: 年 月 日
说明: ①本表一式四份, 由承包人填写 联合签证后, 监理机构、 发包人各一份, 承包人留两份。

已完单元工程量报审表
（承包[ ]单元明细 号）
工程名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号:
分部工程名称:
序号
单元工程名称
单元工程编码
单位
工程量
单元工程质量评定表编号
备注

工程量累计

承包人申报统计

承包人:
项目经理:
年 月 日
监理机构签证

监理机构:
监理工程师:
年 月 日
发包人签证

发包人:
授权人:
年 月 日
注: 1、 本表一式四份, 有承包人填写, 签证后发包人、 监理机构各一份, 退承包人二份。
工程验收申请单
（承包[ ]验收申请 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号:
致:
本申报工程项目已经按承包协议要求于 年 月 日, 协议项目／单位工程／分部工程／阶段工程基础完工, 零星未完工程及缺点修补确保按预定计划或在工程验收前完成, 验收文件也已准备或基础准备就绪, 特申报对本表所列工程项目进行验收。
承 包 人:
项 目 经 理
申 报 日 期: 年 月 日
申报统计
验收种类
验收工程名称或编码
申报验收时间
备注
□协议项目完工验收
□单位工程验收
□分部工程验收

关键文件目录
序号
文件名称
序号
文件名称
序号
文件名称
1
工程实施概况和大事记
5
未完成缺点修复清单
9
其它文件
2
已完工程移交清单
6
施工期观察资料
10
施工管理工作汇报
3
永久工程完工图
7
施工文件
11

4
尾工工程名称清单
8
施工原始统计
12

监理机构审核意见
□不含有验收条件, 满足条件后再报
□补充报送文件, 内容另文通知
□已经过审核, 并立刻汇报发包人
□组织验收, 具体事项专文通知

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
审核日期: 年 月 日
说明: 1．本表一式四份, 由承包人填写, 经监理机构审核后, 发包人、 设计人、 监理人、 承包人各执一份。
整 改 通 知
（监理[ ]整改 号）
协议名称: 协议编号:
致:
因为本通知所述原因, 通知你方对 工程项目应按下述要求进行整改, 并于 年 月 日前提交整改方法汇报, 确保整改结果达成要求。
整改
原因
□施工质量经检验不合格
□材料、 设备不符合要求
□未按设计文件要求施工
□工程变更
□
整改
要求
□拆除 □返工
□更换、 增加材料、 设备 □修补缺点
□调整施工人员 □
□整改所发生费用由承包人负担
□整改所发生费用可另行申报
□

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日 期: 年 月 日
现已收到整改通知, 我方将依据通知要求进行整改, 并按要求提交整改方法汇报。

承 包 人:
项目经理:
日 期: 年 月 日
说明: 本表一式 份, 由监理机构填写。承包人签收后, 承包人、 监理机构、 发包人各1份。

完工/最终付款申请表

（承包[ ]付申 号）
协议名称: 丹江口库区及上游水土保持关键防治工程 协议编号:
致:
依据施工协议约定, 我方已完成协议项目 工程施工, 并□已经过工程验收/□工程移交证书已签发。现申请该工程□完工付款/□最终付款。
经核计, 我方共应取得工程价款总价为（大写） （小写 ）, 已得到各项付款总价为大写） （小写 ）, 现申请剩下工程价款总价为大写） （小写 ）, 请贵方审核。

附件: 计算资料、 证实文件。

承 包 人:

项目经理:
日 期: 年 月 日

审核后监理机构将另行签发完工/最终付款证书。

监理机构: 郧县水土保持关键防治工程监理项目部
监理工程师:
日 期: 年 月 日

说明: 本证书一式 份, 由监理机构填写。承包人2份, 监理机构、 发包人各1份。
完工付款证书
（监理[ ]付证 号）
协议名称: 协议编号:
致:
经审