1、制度步骤管理要求
（制订、 审核、 同意、 公布、 作废等步骤）
一、 目:
为了规范各类制度、 步骤编订、 修订、 公布、 使用管理, 确保制度和步骤严厉性和时效性, 特制订此要求。
二、 范围:
本要求适适用于×××医院制度以及步骤制订、 审核、 同意、 公布修订、 废止管理。
三、 标准:
1、 目性标准: 制度出台是服务于医院管理需求, 杜绝形同虚设制度;
2、 精简性标准: 制度结构合理、 格式严谨划一、 条文简练精要, 杜绝模棱两可制度;
3、 时效性标准: 制度制订、 修订、 废止应该立刻, 确保最大程度地贴近管理需要, 但制度更新应该考虑新旧衔接和继
2、承问题。
4、 衔接性标准: 医院各部门制订制度应该与医疗相关法律法规、 技术操作规范、 诊疗指南等为依据, 不能有冲突或者违反。
5、 规范性标准: 制度制订、 修改、 废止应该严格遵照程序进行, 杜绝随意和管理行为。
四、 职责:
1、 医院各职能部门负责制度制订, 院委会组员审批、 签发。
2、 医院办公室及各行政职能部门负责全部制度下发、 存档和废止管理, 特殊文件、 制度报上级卫生行政部门立案。
五、 制度范围:
1、 医院规章制度、 医疗质量管理制度、 应急预案、 步骤等。
2、 各科室内部规章制度、 步骤和岗位说明书、 临时性、 阶段性且仅局限于部门管理范围专
3、题要求不纳入本要求“制度”范围。
六、 制度、 步骤制订（修订）:
1、 医院各职能部门应该依据医院发展、 科室管理等方面需求, 立刻制订（修订）对应制度步骤;
2、 制度签发后科内组织培训。
3、 出现下列情形之一, 归口部门应该立刻制订（修订）相关制度, 如未立刻制订（修订）, 上级管理部门能够责成归口部门实施。
（1）管理机制发生较大调整;
（2）部门管理职能或者管理架构发生较大调整;
（3）经实践证实是无效管理制度未立刻进行删减;
（4）诊疗过程或管理出现漏洞。
七、 制度文本格式:
1、 文本结构: 篇、 章、 节; 对应制度正文后附步骤和表格。
2
4、 字体字号: 制度标题为方正小标宋简体二号加粗; 正文为方正仿宋简体三号（正文内小标题加粗）。
3、 排版格式: 页边距上下3cm, 左右2.7cm; 制度标题段后单倍行距; 正文间距为固定值28磅。
4、 序号要求: 按程序文件编制要求编排序号, 严禁出现英文字母。
八、 制度审核:
1、 制度制订（修订）出初稿后, 搜集各部门对制度修改意见。
2、 经审核制度, 由制度提议分管院长签发。
3、 制度审核出现下列情形之一, 应予驳回:
（1）严重偏离建章立制标准、 违法国家相关法律法规、 医疗操作规范;
（2）制度确定部门未征集相关部门意见。
九、 制度签发:
1、 各部门依据相关素材进行最终修订工作后, 按步骤完成审核, 并由分管院长签发, 办公室印发至指定部门, 经指定部门统一下发至各科室。
2、 适适用于各科室内部管理制度, 由科室责任人签发。
十、 立案存档:
全部制度文件必需在办公室存档, 关键制度文件立刻向上级部门立案。
十一、 制度废止:
1、 新制度出台, 原有制度即自动作废;
2、 对于废止制度, 新制度应注明被废止制度废止时间。
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
