Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物管理实施细则.doc

XX医院Ⅰ类切口手术
预防性使用抗菌药品管理实施细则
第一章总则
第一条为规范我院Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药品（下称预防用药）管理, 促进合理用药, 降低细菌耐药, 达成医院等级评审指标要求, 依据《抗菌药品临床应用管理措施》《抗菌药品临床应用指导标准》《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》等要求, 制订本实施细则。
第二条Ⅰ类切口手术手术野为人体无菌部位, 局部无炎症、 无损伤, 也不包含呼吸道、 消化道、 泌尿生殖道等人体与外界相通器官。Ⅰ类切口手术预防性用药应该遵照安全、 有效、 经济标准。预防用药不能替换严格无菌操作。
第三条医院成立工作管理小组, 对Ⅰ类切口手术预防用药全过程进行管理, 并负责相关人员培训、 指导等工作。管理小组每个月进行1次专题检验, 对违规者按医院相关要求进行处罚, 以确保本实施细则得到落实落实。
第四条管理小组名单以下:
组长: 张联民院长
副组长: 伍春霞李洁明
组员: 王观理曾广玲杨军王祥云黄松林
第二章预防性用药适应证
第五条Ⅰ类切口手术预防性用药目: 预防手术部位感染, 包含切口感染和手术所包含器官和腔隙感染, 但不包含与手术无直接关系、 术后可能发生全身性感染。
第六条Ⅰ类切口手术范围及名称
Ⅰ类切口手术范围: 包含甲状腺、 乳腺、 腹股沟疝、 关节镜检验、 颈动脉内膜剥脱、 颅骨肿物切除、 内眼手术和冠脉造影等血管介入诊疗, 以及心脏、 颅脑、 膝髋关节、 肾脏手术。
Ⅰ类切口手术名称以下:
（一）甲状腺手术: 甲状腺切除术、 甲状腺部分切除术、 甲状腺大部分切除术、 甲状腺次全切除术、 甲状腺病损切除术、 甲状腺根治术、 甲状腺改良根治术;
（二）乳腺手术: 乳房切除术、 乳房部分切除术、 乳房次全切除术、 乳房改良根治术、 乳房根治性切除术、 乳房扩大根治性切除术、 乳头切除术、 乳腺腺叶切除术;
（三）腹股沟疝手术（包含补片修补术）: 腹股沟疝修补术、 腹股沟直疝修补术、 腹股沟斜疝修补术、 腹股沟直疝无张力修补术、 股沟斜疝无张力修补术、 腹股沟斜疝疝囊高位结扎术、 腹股沟直疝-斜疝修补术;
（四）关节镜检验手术: 膝、 髋、 肩关节镜检验手术;
（五）非开放性骨折内固定术, 骨折内固定取出术;
（六）膝髋关节置换手术: 膝关节置换术、 膝关节部分置换术、 髋关节置换术、 全髋关节置换术、 髋臼置换术、 人工股骨头置换术;
（七）颅骨肿物切除手术: 颅骨切除减压术、 线形颅骨切除术、 条带状颅骨切除术;
（八）开颅手术: 颅内肿瘤切除术、 脑膜瘤切除术、 颅内血肿清除术、 脑内血肿清除术、 颅内血肿引流术、 颅内血管成形术、 开颅探查术、 脑室切开引流术;
（九）眼科手术: 白内障囊外摘除术、 晶状体单纯抽吸囊外摘除术、 经颞侧晶状体囊外摘除术、 睑内翻矫正术、 睑外翻矫正术、 眼睑重物切除术、 青光眼睫状体冷凝术;
（十）心脏手术: 瓣膜置换术、 瓣膜修补术、 瓣成形术、 瓣切开扩张术、 心脏乳头肌修补术、 主动脉瓣膜下环切除术、 房间隔缺损修补术、 室间隔缺损修补术、 卵圆孔未闭修补术、 心内膜垫缺损修补术;
（十一）肾脏手术: 肾切除术、 肾部分切除术（脓肿除外）、 肾根治性切除术、 肾囊肿切除术、 肾固定术、 肾修补术、 肾上腺切除术、 肾上腺部分切除术;
（十二）妇科手术: 输卵管切除术、 输卵管妊娠切开取胚术、 附件切除术、 卵巢畸胎瘤剥出术、 子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经阴道手术）;
十三）口腔手术: 面颈部未包含口鼻腔和唾液腺脂肪瘤切除术、 未发生感染鳃裂囊肿摘除术、 下颌下腺良性肿物切除术;
（十四）其它手术: 包含骨肿瘤、 关节肿瘤、 神经源性肿瘤及其它体表肿瘤手术, 鞘膜积液手术、 额面部体表肿块手术, 腮腺肿瘤手术, 头颈部肿瘤切除术、 颈部神经鞘瘤摘除术、 睾丸固定术、 经血管路径介入诊疗手术、 赘生指切除术。
我院Ⅰ类切口手术具体名称及编码目录由医务科会同质控科、 院感科、 病案室及手术科室主任讨论后给予公布, 信息科在系统中给予默认维护。
第七条Ⅰ类切口手术标准上不预防使用抗菌药品, 仅在下列情况时考虑预防用药, 并在病历中具体统计:
（一）手术范围大、 连续时间超出该类手术特定时间或通常手术﹥3h、 污染机会多;
（二）手术包含关键脏器, 一旦发生感染将造成严重后果者, 如大血管手术、 门体静脉分流术或断流术、 脾切除术等;
（三）异物植入术, 如人工心脏瓣膜置换、 永久性心脏起搏器置入、 人工关节置换等;
（四）有感染高位原因者, 如高龄（＞70岁）、 糖尿病、 恶性肿瘤、 营养不良等;
（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高。
第三章预防用药品种选择
第八条Ⅰ类切口手术预防性用药品种选择以下:
（一）以第一代头孢菌素类头孢唑啉、 第二代头孢菌素类头孢呋辛为关键预防用药;
（二）头孢曲松或头孢噻肟仅限于开颅、 膝髋关节置换手术, 其她手术不宜使用;
（三）β-内酰胺类过敏患者可选择克林霉素、 磷霉素（无β-内酰胺类过敏患者选择该药视为不合理）; 预防革兰阴性杆菌感染, 但又对β-内酰胺类药品过敏者, 在符合特殊使用级药品管理要求下, 可酌情选择氨曲南;
（四）在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高时, 假如进行人工材料植入手术（人工心脏瓣膜置换、 永久性心脏起搏器置入、 人工关节置换等）, 可选择万古霉素或去甲万古霉素预防感染;
（五）严格控制氟喹诺酮类作为围手术期预防用药; 氟喹诺酮类仅限用于泌尿系手术; 氨基糖苷类有耳、 肾毒性, 不主张预防用药; 大环内酯类属抑菌药; 糖肽类通常不作为手术预防用药, MRSA发生率高科室进行人工材料植入手术, 可选择万古霉素或去甲万古霉素;
（六）剂量参考药品说明书或按最新版本《中国药典临床用药须知》相关要求计算;
（七）Ⅰ类切口手术预防用药不宜联适用药。
第四章预防用药给药时机及方法
第九条严格把握预防用药时机, 应于切开皮肤（粘膜）前0.5-1h或麻醉诱导时开始给药, 确保在发生细菌污染之前血清及组织中药品已达成有效浓度; 万古霉素或去甲万古霉素应在术前1-2h给药, 在麻醉诱导开始前滴完。
第十条预防性用药应静脉滴注, 通常溶媒体积≤100ml, 常见溶媒为葡萄糖或氯化钠注射液, 且应30min滴完以达成有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、 克林霉素按药品说明书等相关要求实施。
第十一条抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后4h。选择半衰期短抗菌药品时, 若手术时间≥3h, 或失血量≥1500ml, 应补充一次剂量, 必需时还可用第三次; 选择半衰期长抗菌药品（如头孢曲松）则无须补充给药。术中给药应由手术医师带入手术室, 麻醉医师掌握时间, 手术室护士按医嘱实施。
第十二条通常应短程预防用药, 择期手术结束后无须再用。若患者有显著感染高危原因, 或应用人工植入物时, 可再用一次或数次致24h, 特殊情况可延长致48h, 并在病程中注明理由。
第五章预防手术部位感染其它方法
第十三条预防手术部位感染其它方法以下:
（一）实施Ⅰ类切口手术应在符合国家要求手术室进行;
（二）尽可能缩短手术前住院时间, 降低院内感染机会;
（三）做好术前准备工作, 使病人处于最好状态, 如控制糖尿病患者血糖、 改善营养不良情况、 主动诊疗原有感染等;
（四）手术备皮: 毛发稀疏部位无需剪毛, 毛发稠密区能够剪毛或用电动剪刀剪毛, 且应在进入手术室前立即备皮;
（五）严格遵守术中无菌标准, 细致操作, 珍惜组织, 根本止血。切口感染与失活组织多、 残留有异物、 血块、 死腔等关系亲密, 局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有利于清除血块、 异物碎屑和残余细菌, 不提倡全身用抗菌药品溶液冲洗手术部位;
（六）尽可能不放置引流装置, 如需放置应使用闭合式引流装置, 并尽早拔除。长时间放置引流装置不是连续预防用药指征;
（七）尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤, 使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织;
（八）若发觉切口感染, 应立刻进行相关抗感染诊疗, 有渗出或脓液应立刻取样做病原学检验和药品敏感性试验;
（九）需联合Ⅰ类切口手术应安排在Ⅰ类切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒, 符合要求方可实施连台手术;
（十）术前患者和医护人员准备、 环境消毒、 器械灭菌、 术中通风、 围手术期保温、 术后伤口护理等均应严格参考中华医学会外科学分会订制《外科手术部位感染预防指南》中相关要求实施。
第六章用药管理
第十四条严格控制限制性使用级和特殊使用级抗菌药品预防性应用于Ⅰ类切口手术;
第十五条对于有特殊病理、 生理情况患者, 预防用药应参考《抗菌药品临床应用管理措施》《抗菌药品临床应用指导标准》和药品说明书等要求实施。
第十六条院感科会同药剂科、 检验科应加强抗菌药品临床应用与细菌耐药监测工作, 定时进行细菌耐药分析, 并依据耐药病原菌分布及其耐药情况, 调整预防用药品种, 并立刻通报。
第七章Ⅰ类切口预防用药合理应用评判标准
第十七条本评判标准仅适用围手术期预防使用抗菌药品合理判定, 有下列情况之一者, 判定为围手术期预防使用抗菌药品不合理:
（一）无预防用药指征者;
（二）给药时机未在术前0.5-1h之内或麻醉诱导期给药者;
（三）手术时间大于3h、 或手术时间长于所用抗菌药品半衰期、 或术中失血量大于1500ml未追加一剂者;
（四）违反《处方点评实施细则》预防用药品种选择要求者;
（五）给药路径不正确者;
（六）给药剂量超出说明书通常诊疗剂量或预防用药剂量者;
（七）给药频次: 需追加剂量者, β-内酰胺类药品等半衰期短药品没有一日数次或分次给药者（头孢曲松除外）;
（八）溶媒: 溶媒种类和（或）体积选择不妥者;
（九）用药时间: 总预防用药时间大于24h者, 或部分情况大于48h未在病例中具体说明理由者;
（十）无指征联适用药。
第八章处罚方法
第十八条每个月统计临床各科Ⅰ类切口预防性抗菌药品使用率, 并在全院进行通报。
第十九条对使用百分比超出30%科室按相关要求进行扣罚。科主任对本科预防性抗菌药品使用率超百分比医师, 有权划分责任并给予扣罚。
第二十条医院监察室每个月抽取不少于30例Ⅰ类切口手术归档病历, 由医院抗菌药品管理组针对预防使用指征、 用药品种、 给药时机、 给药方法等进行点评, 对违规者按医院《处方点评实施细则》进行处罚。
第九章附则
第二十一条本细则自下发之日起实施。
XX医院药事管理委员会
1月26日