五种医疗保险支付方式方式利弊研究.doc

五种医疗保险支付方法利弊研究
摘要: 伴随社会医疗保险事业发展, 医疗保险费用支出不停攀升, 怎样控制医疗费用膨胀是医疗保险制度运行过程中一项非常关键工作。而医疗保险机构对医疗服务供方控制又是经过选择合理医疗费用支付方法实现。所以, 医疗保险支付方法是医疗保险制度改革关键与难点, 直接关系着医疗保险各方经济利益, 影响医疗保险制度平稳运行, 也是医疗保险费用控制关键。本文对已经有文件进行了梳理, 就医保费用支付方法及改革进行综述, 并深入提出对医疗保险支付制度改革思索。

关键词: 医疗保险 结算方法
医疗保险结算方法通常指医疗保险费用支付路径和方法。不一样结算方法对医疗保险各方行为会产生不一样影响。合理结算方法能够提升参保人就医质量, 使医疗机构因病施治, 引导卫生资源合理配置, 控制医疗费用过快增加, 确保医疗保险基金合理支出和有效使用。而不合理结算方法则可能引发参保人就医质量下降, 医疗费用不合理增加, 医疗保险基金超支等现象。
一、 医疗保险费用结算方法
医疗保险费用结算支付, 是指被保险人在取得医疗服务后, 由被保险人本人或社会医疗保险机构向服务提供方支付费用, 以对被保险人所消耗医疗资源进行经济赔偿。医疗保险费用结算方法则是指那些用于医疗费用支付路径和方法。医疗费用支付既包含保险人与被保险人之间关系, 也反应社会保险保障程度, 又包含医疗保险人与医疗服务提供者之间关系, 是二者之间经济纽带。
医疗保险费用支付由简单双向经济关系演变到现在三角经济关系。在简单双向经济关系中, 被保险人向医生直接支付医疗费用, 然后从保险机构取得对应费用赔偿。伴随医疗服务技术发展、 医疗费用不停提升, 费用结算方法逐步转向关键由保险机构替换被保险人向服务提供方支付费用所谓第三方方法演变。医疗保险市场也由三方参与者组成: 保险机构、 被保险人和医疗机构。因为医疗保险市场参与者结构, 产生了医疗保险中道德风险问题。
二、 医疗保险关键结算方法利弊分析
（一）按服务项目付费
按服务项目付费是指医疗保险机构依据医疗机构向参保人提供医疗服务项目和服务数量, 根据每个服务项目价格向医疗机构支付费用方法。按服务项目付费属于后付制, 支付单元是服务项目, 具体地说, 它是依据医疗机构报送统计病人接收服务项目（如诊疗、 检验、 药品等）, 向医疗机构直接付费。
优点: 按服务项目支付是医疗保险中最传统, 也是应用最广泛一个费用支付方法。这种支付方法优点关键是实际操作简便, 适用范围较广, 医院提供医疗服务主动性高, 病人医疗需求能够得到很好保障。
缺点: 因为医院收入同提供医疗服务量挂钩, 会造成医院提供过分医疗服务, 即所谓“供方诱导过分消费”, 结果将会造成卫生资源浪费和医疗费用过渡增加, 同时医疗保险机构审核、 管理难度较大。
（二）按人头付费
按人头付费是指依据以来报送机构按要求时间内, 依据医院提供服务人口数和要求每个人定额标准, 预先向医院支付一笔固定服务费用, 不管医院是否为患者提供了医疗服务和提供了多少服务。按人头付费是一个预付制。
优点: 在于公共管理比较简单, 管理费用较低, 并能使医院产生内在成本制约机制, 自觉采取控制费用方法。按人头付费结合“竞争性首诊制”, 还能够促进医院自觉自愿地开展疾病预防和公共卫生服务, 如计划免疫、 妇幼保健、 健康教育等。因为主动开展这么服务能够吸引更多参保者将其作为定点, 能够增加其收入。同时, 因为首诊定点含有竞争性, 不一样医院必需在服务质量上展开竞争, 不合理转诊现象会大大降低 还能够降低医疗保险机构工作量, 有利于医疗保险机构服务改善。
缺点: 是医院会选择相对健康、 病情简单患者, 推诿病情反复、 严重患者, 并可能出现医院为节省费用而降低服务或降低服务质量。
（三）按平均定额付费
按平均定额付费也叫按服务人次付费, 由医疗保险机构与医院事先确定每一门诊人次和住院人次平均定额标准, 由医疗保险机构依据固定时间段内医院实际次均费用与定额标准进行结算。当实际平均费用低于定额标按时, 按实际发生费用结算; 而当实际平均费用高于定额标按时, 则先按定额标准结算, 对于超出定额标准部分, 符合要求条件, 由医、 保双方按一定百分比进行分担。
优点: 关键在于简单易行, 管理要求不高, 有利于医疗保险机构监督与审核, 并能够实现医院主动节省, 费用控制比较有力, 抑制医疗费用不合理增加, 在定额标准合理情况下也不影响医疗质量。
缺点: 是医院可能经过分解医疗服务项目、 不合理增加住院人次、 降低服务质量等手段以取得更多收益, 也不利于选择正确诊疗方法和开展新技术。尤其是在定额标准欠合理情况下, 医院可能会采取降低出入院标准、 分解住院、 推诿危重病人、 降低医疗质量等损害参保人利益行为。
（四）按病种费用付费
1、 按病种支付。
按病种付费也可称为按疾病诊疗分类定额支付, 最初由耶鲁大学米尔等学者提出, 它把医疗服务过程看成是一个计量单位和确定服务价格标识。依据国际疾病分类法, 将住院病人疾病按诊疗、 年纪、 行为等分成若干组, 每组又依据疾病轻重程度及有没有合并症、 并发症分成不一样等级, 对每一组不一样等级预先制订一个赔偿价格标准, 按这种费用标准对该组某级疾病诊疗全过程进行一次性支付。
黄文龙认为, 按病种支付对医疗机构来说, 有利于促进了医院重视并节省疾病诊疗成本, 主动寻求最合理诊疗步骤, 缩短住院时间, 提升工作效率和管理水平, 节俭处方, 合理检验, 降低诱导性消费, 加强诊疗水平, 避免无须要支出, 在一定程度上能减缓医疗费用上升趋势, 提升社会对医院诚信认识。对医疗保险机构来说, 能够经过制订预付标准控制支出, 并借助预算强迫医疗机构分担经济风险, 提升经济效益。但其弊端是管理成本高, 怎样为一个病人进行合适DRGs分组较难, 全方面实施起来难度大。医院也可能在本身利益驱动下, 在诊疗界限不明时, 使诊疗升级, 将病人分类到高支付价格DRGs中, 以取得更多赔偿, 而且可能推诿高费用病人, 降低医疗服务质量等。强力限制医疗资源, 造成对病人医疗服务不足
（五）总额预算制
总额预算制是由医疗保险机构和医院共同协商, 事先确定年度预算总额, 在该年度内, 医院医疗费用全部在总额中支付, 结余留存, 超支不补。总额预算制代表了将服务捆绑起来一揽子服务提供与付费最高形式。
优点: 消除了医院提供过渡医疗服务经济动因, 促进医疗行为规范化, 有效地控制医疗费用不合理增加, 手续简便, 管理成本较低。
缺点: 是适用性较差, 医院可能出现医疗服务提供不足和医疗服务质量下降现象, 而且确定年度预算总额是一件困难事, 因为变动原因很多, 难以事先估量正确。
4、 按服务项目支付。
按服务项目付费是指医疗保险机构依据医疗机构向参保人提供医疗服务项目和服务数量, 根据每个服务项目价格向医疗机构支付费用方法, 属于事后付费。具体操作上, 它能够又医疗单位垫付后再与医疗保险机构结算, 也能够先由患者支付再从医疗保险机构报销部分或全部。龚洪波强调, 这是一个利用最早而又最常见一个付费方法, 也是中国目前医疗服务付费基础方法。该方法实际操作简便, 保险人、 被保险人和医疗服务提供者关系简单, 适用范围较广; 医院收入和提供服务量相关, 有利于调动其提供医疗服务主动性, 病人医疗需求能够得到很好保障。
但郭文博等学者认为, 按服务项目支付存在一定缺点: 因为医院收入同提供医疗服务量挂钩, 会刺激医院提供过多医疗服务, 医疗费用难以控制, 即所谓“供方诱导过分消费”, 即使在医疗服务单价确定情况下, 医疗服务提供者仍能经过增加医疗服务项目数量来提升医疗服务费用, 结果将会造成卫生资源浪费和医疗费用过渡增加; 其次, 医疗保险机构审核、 管理难度较大。另外, 医院缺乏成本控制意识, 再加上医疗服务价格难以科学而正确确定, 可能刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药品, 忽略常见多发病防治工作。
二、 中国医保支付方法现实状况及问题
中国实施医疗保险制度改革时间较短, 对社会医疗保险认识程度不高, 管理手段和管理方法还有很多不足, 加之不一样地域间发展差距较大, 各地域在医疗保险制度改革探索中, 尤其是在医疗保险费用支付方法上, 极难找到一个全方面、 合理与统一支付方法。
现在中国医疗保险在针对医疗机构支付方法方面还是比较落后, 仍广泛实施按服务项目付费。正如顾昕所说, 实际上, 在很长一段时间内, 包含农村在内中国医疗服务赔偿方法普遍采取项目收费, 即“花多少报多少”报销方法。这种方法即使简便易行, 但也最不利于医疗费用控制, 因为在这种制度结构下, 医疗机构完全没有任何经济刺激来控制成本或限制服务数量。有数据显示: 从1990年到, 综合医院门诊费用上涨了大约6倍, 住院费用上涨了约9倍, 而同期城镇居民收入仅仅上涨了大约6倍和4倍（顾北令, ）, 致使48.9%居民有病不去就诊, 29.6%患者应住院而不住院, 城镇贫困户中, 因病致贫百分比为30%, 成为第一位致贫原因（谢子远等, ）。另外巴明臣表示现在, 医疗服务供求双方信任度降低, 百姓对医疗机构怨声载道, “白衣天使”形象日渐淡化在,中国医疗机构创收制度下, 医生经过“诱导需求”提供大量检验、 开大量处方等实际上没有必需服务来促进本身和医院利益是在所难免。最终, 郑大喜强调, 按项目付费使保险机构处于被动地位, 事后对服务项目和费用支出进行审核, 需要投入大量精力。医保部门为了使医疗服务提供者行为合理化, 肯定要加大监督力度, 加重了管理负担。
三、 医疗保险结算方法发展提议
多种结算方法各有利弊, 我们应从实际出发, 采取多个方法相结合结算制度, 妥善处理医、 保、 患三方利益关系, 并有效控制医疗费用支出。从现在范围情况看, 住院费用结算方法占主导地位仍是按人次均住院医疗费用定额结算。结合现阶段中国医疗卫生体制改革实际情况, 提出以下提议:
（一）选择适宜结算方法
医疗费用结算、 支付应依据不一样医疗服务选择对应支付方法。依据不一样划分标准选择适合支付方法, 从医疗服务复杂性特征, 医疗服务有门诊和住院之分、 有手术诊疗和非手术诊疗之分、 有基础医疗和非基础医疗之分等; 从服务种类、 地域要求等角度, 能够将医疗服务进行多个划分。在具体结算、 支付医疗费用时, 能够依据多种医疗服务特点, 选择不一样支付方法。如对特殊疑难疾病采取按服务项目方法结算; 对诊疗轻易明确、 诊疗方法相对固定病种实施按病种费用付费方法; 对小区服务中心, 科依据服务人口按人头付费。
（二）加强数据统计分析, 科学制订定额标准
加强基础数据统计分析, 对不相同级、 不一样类型医院充足考虑其共性和个性特点, 以医院前两年住院费用实际情况为基础, 综合考虑相同级、 同类型医院费用情况及物价改变、 疾病谱改变、 新技术发展和使用等原因, 确定比较科学、 合理定额标准。同时, 建立教授队伍, 对超定额急危重症病例进行评审, 合理费用给予合适赔偿。
（三）多个结算方法相结合, 建立复合式结算措施
以按平均定额结算方法为主, 针对不一样类型医院特点, 采取不一样结算措施。研究制订基础医疗保险病种费用支付措施, 根据常见、 单纯、 易于界定、 可操作性强标准, 对于部分诊疗明确、 诊疗方法相对稳定、 并发症较少病种采取单病种结算方法。实施多个结算方法相结合, 以填补单一结算方法不足。
由此可见, 单一费用支付方法难以达成预期效果, 应依据医疗服务不一样特点, 建立多层次、 混合费用结算体系, 是医疗保险结算方法肯定发展方向。

四、 小结
经过对相关文件资料总结与概括, 能够看出各国学者都对医疗保险付费方法在节省费用、 规范医疗行为、 改善医疗质量等方面作用给予了充足肯定。从中国发展历程来看, 医疗保险第三方支付起步较晚, 支付制度对医疗行为激励与约束以及对医疗费用控制还没有起到很好作用, 对应, 中国教授、 学者对支付方法研究起步也较晚, 研究内容大多是对多个支付方法说明与比较, 对国外支付方法研究倾向于对美国DGRs介绍。
新医改中支付方法改革已成为关键内容, 所以教授、 学者还需对国外医疗保险付费方法与运行情况及其在医保体系中所发挥效能做更全方面了解与分析; 还需对中国支付方法与医疗服务提供者行为及与医疗费用之间关系做更细致、 系统研究, 进而找出更适合中国国情支付方法, 完善支付制度, 使其发挥出最大经济和社会效用。