医疗机构配置乙类大型医用设备申请表模板.doc

附件1
医疗机构配置乙类大型医用设备

申 请 表

设备名称:

医疗机构名称:

填报日期:

四川省卫生厅 制

填 表 说 明

1、 凡申请装备乙类大型医用设备医疗机构, 均应如实填报本表, 不得空栏。
2、 “年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时上一年度数据。
3、 “相关/同类设备”: 若医疗机构属于初配设备, 则只能以相关设备利用情况作为参考, 反应机构设备利用情况, 如初配CT,就以X光机利用情况作为参考, 初配MRI、 DSA、 SPECT、 LA则以CT(配MRI若无CT,能够以X光机作为参考)利用情况作为参考; 若医疗机构属于增配设备, 则以同类设备利用情况作为参考。
4、 “关键性能和用途”应具体反应该设备可应用于哪些临床学科、 具体效用。
5、 “资金起源”系指购置资金起源渠道。假如资金起源为多方, 请分别注
明多种起源所占百分比。
6、 “操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构工作人员情况,
不含院外、 外聘教授。
7、 本表一式三份, 由医疗机构、 市（州）卫生局、 省卫生厅各存一份。

大型医用设备配置申请表

一、 基础情况
医疗机构全称:

法人代表姓名:

联络人:

联络电话:

具体地址:

医疗机构等级:

业务用房面积（平方米）:

服务人口（万人）:

服务面积（平方公里）:

辖区居民人均年收入（元）:

交通条件（填平原、 丘陵、 山区）:

卫生技术人员数:

影像学主治医生及以上职称人员数（分别列出）:

二、 医疗服务利用情况
年门急诊人次:

年住院病人手术人次:

年出院病人数:

床位使用率:

住院病人疾病前5顺位:

编制床位数:

开放床位数:

三、 所申请设备情况:
设备名称（包含英文）:

关键性能和用途（可另附页）:

机构设备已配置数:

拟装备机型及规格:

资金起源:

三、 与此设备相关（科室）情况:
相关科室名称:

相关科室年诊疗人次:

关键辅助设备名称及数量:

拥有现有同类/相关设备年数

年现有同类/相关设备利用人次:

相关/同类大型设备年诊疗符合率:

相关/同类大型设备检验阳性率:

四、 操作人员资质情况
姓名
教育程度
专业
职称
资格名称
证书编号

五、 可行性论证汇报（在附件中录入）
医疗机构签章

责任人署名
单位公章

年 月 日
市（州）卫生局意见

责任人署名
单位公章

年 月 日
省卫生厅意见

责任人署名
单位公章

年 月 日

大型医用设备配置论证汇报（可续页）

1．申请配置必需性和依据

（1）医疗机构基础情况分析（包含医疗机构地理位置、 性质、 规模、 经营情况和财务情况、 学科建设计划等）
（2）当地医疗服务需求分析（包含医疗机构所在地经济社会发展情况、 人群健康情况和疾病谱、 人群对该设备医疗服务需求、 社会效益）
（3）医疗机构现在医疗服务利用情况及相关设备利用情况分析

2．申请购置该类设备技术发展前景（技术优异性、 可靠性、 质量安全性）及对临床、 科研工作作用

3．人员资质情况（使用大型医用设备医师、 操作人员和工程技术人员培训和持证情况）

4．购置总投资、 经费起源和筹措计划、 该设备预期使用情况及社会经济效益分析（必需包含预期年利用人次、 预期使用年限、 次均成本和投资回收期等内容）
6．经济效益分析:
（1）预期使用年限: 年
（2）每七天使用机时: 样品数: 人次数:
（3）预期年检验人次: 人次
（3）次均成本: 元
（4）年经济收入: 万元
（5）年折旧费用: 万元
（6）年维修、 消花费用估量: 　 万元
（7）科室直接人员费用 万元
（8）医院相关管理费用 万元
（9）年收支结余率 %
（10）成本回收期: 年
（11）计划启用日期:
7．配套条件说明:
（1） 房屋、 水电等条件, 防护、 环境保护等实施方案
（2） 有没有零配件、 消耗品起源, 能否满足要求
（3） 有没有排污放射等问题处理方法
（4） 其它
8．维修和保养条件

附件2:

乙类大型医用设备信息记录表
序号
市/地/州
医疗机构全称
地址
卫生技术人员数
床位数
年门急诊量
全部制形式
医院等级
医疗机构性质
设备
名称
设备型号
生产
厂家
购置金额(万元)
资金起源
出厂时间
配置时间
设备性质
1

2

3

4

5

填表人:

填表日期:

盖 章:

填表说明:

1、 本表包含省内全部乙类大型医用设备

2、 序号: 请以市、 州为单位, 依次编号。

3、 医疗机构全称: 请按《医疗机构执业许可证》登记名称规范填写。

4、 卫生技术人员数: 包含执业（助理）医师、 注册护士、 药剂人员、 检验和影像人员等卫生专业人员。不包含从事管理工作卫生技术人员。

5、 床位数: 请按当地卫生行政部门核准编制床位数。

6、 年门急诊量: 以上年度年底为准。

7、 全部制形式: 分为全民、 集体、 民营、 外资4类。

8、 医院等级: 医疗机构如参与了医院等级评审, 请注明医院等级, 如三级甲等、 三级乙等。

9、 医疗机构性质: 分为综合医院、 中医医院、 中西医结合医院、 民族医院、 专科医院、 妇幼保健机构、 疗养院, 乡镇卫生院、 门诊和其她。

10、 设备名称: 请按设备规范名称填写, 不得以英文缩写替换。

11、 购置金额: 以发票统计为准, 以万元人民币为单位, 假如设备为捐赠、 租赁或合作经营, 该项不填。

12、 资金起源: 分为（1）完全财政拨款、 （2）部分财政拨款、 （3）自筹（包含中国银行贷款）、 （4）捐赠、 （5）国外贷款、
（6）租赁、 （7）合作经营、 （8）其她等八种形式, 假如资金起源为多方, 请以占百分比最大起源为准填写, 并注明具体百分比。

13、 出厂时间: 指具体生产时间, 到年即可。

14、 配置时间: 请按到货时间填写, 到年即可。

15、 设备性质: 指医疗机构配置时, 设备为新设备或二手设备。

附件3

医疗机构更新乙类大型医用设备

申 请 表

设备名称:

医疗机构名称:

填报日期:

填 表 说 明

1、 凡申请更新甲类大型医用设备医疗机构, 均应如实填报本表, 不得空栏。
2、 “日均门诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时上一年度数据。
3、 “配置许可证号”指卫生厅颁发乙类大型医用设备配置许可证编号。同时, 将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。
4、 “出厂时间”指具体生产时间。
5、 “配置时间”指设备具体到货时间。
6、 “使用情况”应具体说明该设备配置以明年均诊疗人次, 年均开机天数和故障天数等情况。
7、 “更新理由”应具体说明更新设备理由, 包含设备使用情况 临床、 科研工作和学科建设等情况。
8、 “对拟更新设备处理意见”应具体说明怎样处理更换下来设备。
9、 本表一式三份, 医疗机构、 市（州）卫生局、 省卫生厅各存一份。

大型医用设备更新申请表

一、 基础情况
医疗机构全称:

法人代表姓名:

联络人:

联络电话:

具体地址:

医疗机构等级:

业务用房面积:

服务人口及服务半径:

辖区居民人均年收入:

交通条件:

卫生技术人员数:

影像学主治医生数:

年日均门急诊人次:

年手术人次

年出院病人数:

床位使用率:

分科诊疗人次:

住院病人疾病顺位:

编制床位数:

开放床位数:

二、 更新设备情况:
设备名称:

配置许可证号:

出厂时间:

配置时间:

规格型号:

年开机天数:

年故障停机天数:

年检验人数:

大型设备年诊疗符合率:

大型设备检验阳性率:

旧机处理意见:

人员培训及取得证书情况:

三、 资金起源（说明多种资金筹集具体情况）:
四、 更新理由: （可另外附加页）
五、 拟新装备设备型号及相关情况:
医疗机构签章

责任人署名
单位公章

年 月 日
市（州）卫生局意见

责任人署名
单位公章
年 月 日
省卫生厅意见

责任人署名
单位公章

年 月 日

四川省乙类大型医用设备配置审批步骤图
审批
步骤
时限
要求

卫生部、 国家发展改革委
（核准配置计划）

省卫生厅
（下达配置指标）
）

市（州）卫生局
（初审）

医疗机构
（准备材料）

提出申请

每年2、 5、 8、 11月受理
资料不符合要求
省卫生厅
（受理）
资料是否齐全和符合要求

部、 厅直属直接向
省卫生厅提出申请

资料符合要求

每年3、 6、 9、 12月完成评审和批复
省卫生厅
(组织教授论证评审)
依据和指标: 区域卫生计划、 机构业务量、 床位数、 人员上岗证等。

评审教授实施
回避制度

厅领导
（审定）

省卫生厅
（批复）
对配置申请做出是否同意批复并转达各市州卫生行政部门。批复同意后2年内还未购置设备, 该批复自动失效, 医疗机构需重新申请。

四川省乙类大型医用设备更新审批步骤图
审批
步骤
时限
要求

市（州）卫生局
（初审）

医疗机构
（准备材料）

提出申请

每年2、 5、 8、 11月受理
资料不符合要求
省卫生厅
（受理）
资料是否齐全和符合要求

部、 厅直属直接向
省卫生厅提出申请

资料符合要求

每年3、 6、 9、 12月完成评审和批复
省卫生厅
(组织教授论证评审)
依据和指标: 区域卫生计划、 机构业务量、 床位数、 人员上岗证等。

评审教授实施
回避制度

厅领导
（审定）

省卫生厅
（批复）
对更新申请做出是否同意批复并转达各市州卫生行政部门。批复同意后2年内还未购置设备, 该批复自动失效, 医疗机构需重新申请。

四川省乙类大型医用设备配置许可证印发程序步骤图

印发
步骤
医疗机构提交
大型医用设备信息记录表
市（州）卫生局
领取分发
省卫生厅印制
省卫生厅受理审核