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1、附件1 河南省燃气企业经营许可证 申 请 表 企业名称 法定代表人 申报日期 河南省住房和城镇建设厅监制 企业法定代表人申明及企业情况 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重申明, 本企业此次填报《河南省燃气企业经营许可证》及附件材料全部数据、 内容是真实, 一样我在此所做申明也是真实有效。我知道虚假申明与资料是严重违法行为, 此次许可证申请提
2、供资料如有虚假, 本企业愿接收燃气行政主管部门及其她部门依据相关法律法规给予处罚。 企业法定代表人: （署名） 年 月 日 企业名称 企业关键股东 投资百分比% 投资百分比% 投资百分比% 投资百分比% 企业通讯地址 邮政编码 企业注册资金 万元 企业性质 联络人 联络电话 法定代表人 职称 从业年限 企业经理 职称 从业年限 技术责任
3、人 职称 从业年限 经营责任人 职称 从业年限 财务责任人 职称 从业年限 一、 燃气企业基础情况 企业名称 企业类型 1．管道燃气 2．瓶装燃气储配灌装 3．汽车加气站 4．其它 所供燃气 种类 气源起源 日平均供气量（万立方米） 管道燃气企用户市场基础情况 高压管网（KM） 中压管网（KM） 低压管网（KM） 居民用户 餐饮用户 工业用户 关键场站 设施 名称 具体地址 概况（规模）
4、职员总人数 燃气专业技术人员数量 二、 企业燃气专业技术人员名单 序号 姓名 性别 年纪 学历 身份证号码 专业 职称 何时毕业于何校
5、 三、 经培训持证上岗职员名册 序号 姓名 性别 年纪 学历 工种 等级 身份证号码 证书号码 备注
6、
7、 四、 企业经理简况 姓 名 性 别 出生年月 照 片 职 务 职 称 文化程度 何时何校何专业毕业 企业管理资历 年 电话 手机 工 作 简 历 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、 任何职 本人签章: 年 月 日 五、 企业技术责任人简况 姓 名 性 别 出生年月 照 片 职 务 职 称 文
8、化程度 何时何校何专业毕业 技术管理资历 年 电话 手机 工 作 简 历 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、 任何职 本人签章: 年 月 日 六、 企业经营责任人简况 姓 名 性 别 出生年月 照 片 职 务 职 称
9、 文化程度 何时何校何专业毕业 企业管理资历 年 电话 手机 工 作 简 历 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、 任何职 本人签章: 年 月 日 七、 抢修设备和作业人员名单 姓 名 学 历 职 务 岗位证书编号
10、 抢修设备名称 型号 数量 八、 审查审核意见 企业申请意见 （章） 年 月 日 县（市）燃气主管部门意见 （章）
11、 年 月 日 省辖市燃气主管部门意见 （章） 年 月 日 省住房和城镇建设厅审核意见（省辖市管道燃气企业） （章） 年 月 日 附件2 河南省瓶装燃气分销站点经营许可证 申 请 表
12、 企业名称 法定代表人 申报日期 河南省住房和城镇建设厅监制 申 请 承 诺 申请人（单位、 个人）承诺: 一、 本申请单位已含有申办河南省瓶装燃气分销站点经营许可证条件; 二、 申请中所提交文件、 证件及其相关资料是真实, 复印件与原件一致, 并对因所提交材料虚假所引发一切后果负担法律责任; 三、 本申请单位承诺对所设置瓶装燃气分销站点负安全管理和经营管理责任; 四、 遵遵法律、 法规、 规
13、章和管理要求。 申请单位（盖章） 申请人代表签字: 年 月 日 一、 申请设置分销站点燃气企业基础情况 企业名称 电 话 地 址 邮政编码 成立时间 注册资金 开户银行及 帐 号 营业执照 编 号 燃气经营 许可证编号 年供瓶装气能力 （吨） 职员总数 人, 其中管理人员数 人, 工程技术人员 人 关键管理人员 职 别 姓 名 职 务 学历 职 称 从业年限 法定代表人
14、 技术责任人 经营责任人 关键设备设施情况 储存能力: M3 其中球罐/个 M3 卧罐 M3/个 运输能力: 槽车 辆 灌装能力: 瓶/小时 钢瓶数量: 个 压缩机: 台 烃泵: 台 二、 申请设置分销站点基础情况 站点名称 经营地址 站点责任人 联络电话 安全技术责任人 职 称 经营规模 营业面积 关键管理人员 （瓶装燃气供给站填写） 职 别 姓 名 职 务 学历 职 称
15、从业年限 法定代表人 技术责任人 抢修人员（瓶装燃气供给站填写） 姓 名 学 历 职 务 岗位证书编号 抢修设备 （瓶装燃气供给站填写） 抢修设备名称 型号 数量 申请企业意见 （盖章） 申请企业法人 授权意见 燃气主管部门现场踏勘后审核意见 审批意见 瓶装燃气分销站点 经营许可证编号 附件3 河南省城镇燃气企业立案记录表 填报单位:
16、 （盖章） 填报时间: 年 月 日 企业 名称 具体 地址 成立 时间 法人 代表 经营 责任人 姓 名 联络 电话 技术 责任人 姓名 职称 工商营业执照号码 经营许可证 编号 同意 时间 经营 范围 规模 分 支 机 构 情 况 序 号 名 称 详 细 地 址 经营范围 规 模 1 2 3 4 5
17、 6 填表说明: 1．每季度末请各省辖市燃气主管部门填写本表并将电子版请发至邮箱。 2．“经营范围”栏中填写“瓶装液化石油气、 管道燃气、 汽车加气”等类别; “规模”栏中, 瓶装燃气企业、 汽车加气企业填写设计规模, 管道燃气企业填写用户数。 附件4 河南省瓶装燃气分销站点汇总立案表 填报单位: （盖章） 填报时间: 年 月 日 序号 分销站点名称 具体地址 设置企业 规模 经营责任人 填表说明: 1．每季度末请各省辖市燃气主管部门填写本表并将电子版请发至邮箱。 2．“设置企业”一栏填写设置该分销站点燃气企业名称。
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