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1、文书格式一 社会抚养费征收立案记录表 案由 违法生育贰孩 (按实际情况填) 编号 [] ？ 案源 1、 自查√ 2、 举报□ 3、 移交□ 4、 主动申报□ 5、 交办□ 5、 其她□ 受案时间 当 事 人 姓 名 出生 年月 居民性质 政治面貌 职业 工作单位及住址 高猛 1982、 1、 31 常住 党员 职员 工
2、作单位 保利地产 户籍地 青山区青福镇保利小区 现居住地 青山区青福镇保利小区二期1栋502 王红英 1982、 9、 26 常住 群众 无 工作单位 无 户籍地 青山区青福镇保利小区 现居住地 青山区青福镇保利小区二期1栋502 案情 介绍 王红英, 女, 1982年9月26日出生, 身份证号9267221, 汉族, 群众, 无业, 户口在青山区青福镇保利小区 , 非农业户口, 高猛, 男, 1982年1月31日出生, 身份证号1310516, 汉族, 群众, 工作单位保利地产, 户口在青山区青福镇保利
3、小区, 非农业户口, 夫妻两人于9月26日结婚, 初婚, 5月2日生育一男孩高瑞辰, 7月28日违法生育一计划外男孩高熙辰, 大儿子户口在青山区青福镇保利小区, 二儿子未落户, 现在保利小区二期1栋502居住。 承接 人意见 高猛、 王红英夫妇违反《条例》第十七条违法生育二孩, 根据《条例》第46条3款要求, 对其征收社会抚养费。经调查, 高猛、 王红英夫妇年总收入低于青山区城市可支配收入39487元, 现按计征基数2倍78974元对该夫妇征收社会抚养费。 承接人签字（盖章） 年 10月 20 日 负责 人意见
4、 责任人签字（盖章） 8 月 16 日 备注 文书格式二 社会抚养费征收委托书 青 计征委字[ ] 17 号 委托机关: 青山区 人口计划生育局 被委托机关: 青福镇保利小区管理服务站 依据《社会抚养费征收管理措施》第四条要求, 委托机关将对高猛 、 王红英 征收社会抚养费权力委托给被委托机关行使。 委托权限: 1、 对违反法定条件生育行为调查取证; 2、 在违法生育事实调查清楚、 适使用方法律法规正确、 征收标准与幅度把握合适、 程序正当基础
5、上, 作出社会抚养费征收决定书; 3、 送达社会抚养费征收决定书及其她相关法律文书; 4、 通知当事人自觉推行社会抚养费征收决定书载明义务并帮助征收。被委托机关行使上述权力时须以委托机关名义, 征收社会抚养费决定书制作后送达前应连同相关材料报经委托机关审核。社会抚养费征收决定书等法律文书应该加盖委托机关印章。 被委托机关以委托机关名义作出超越委托权限行为无效。 委托机关法定代表人签字: 委托机关（盖章） 被委托机关法定代表人签字: 被委托机关（盖章）
6、 年 月 日 文书格式三 调 查 笔 录 被问询人姓名 高猛 性别 男 出生年月 1982年1月31日 职业 保利地产职员 民族 汉族 政治面貌 党员 联络电话 工作单位 保利地产 职务 无 现居住地 保利小区二期
7、1栋502 号 问询人 刘晓龙 统计人 苟晓霞 通知: 我们是 青福镇 执法人员。现就 你们违法生育二孩 案件进行问询, 请你如实回复, 与本案无关问题, 你有拒绝回复权利。同时, 你有申请办案人员回避权利, 依法享受陈说、 申辩权利。 问: 你们夫妇双方户籍在哪？是农业户口还是非农业户口？ 答: 我们夫妇和大儿子户口都在青福镇
8、保利小区, 是非农业户口, 二儿子未落户。 问: 你们夫妻双方民族是什么？ 答: 都是汉族。 问: 你们夫妻双方婚姻情况是怎么样？初婚还是再婚？ 答: 初婚。 9月26日结婚 。 问: 你
9、们现在做什么工作？ 答: 我在保利地产工作, 妻子无工作。 被问询人署名并按手印: 调查人员署名: 调 查 笔 录（副页） 问: 你们生过多个孩子？孩子什么时间出生？男孩还是女孩？ 答: 二个, 第一个是5月2日出生, 男孩。第二个是7月28日出生, 男孩。
10、 问: 第一个孩子符合政策吗？ 答: 符合。 问: 第二个孩子不符累计划生育政策, 你们知道吗？ 答: 知道。 现在通知你, 你们夫妻已经违反了《内蒙古自治区人口与计划生育条例》第1
11、7条, 条例要求一对夫妻只能生育一个儿女, 根据条例第46条3款要求, 超出要求生育数量, 多生育一个儿女, 夫妻双方年总收入低于当地计征基数标准39487元, 根据二倍标准, 征收社会抚养费78974元。我们将对你们下达《社会抚养费征收决定书》。 请查对笔录, 如无异议, 请签字 被问询人署名并按手印: 调查人员署名: 文书格式四 调 查 报 告 案由 违法生育贰孩 案件编号 [] 17 调查时间自
12、 年 8 月 16 日至 年 8 月 17 日 调查机关 保利小区管理服务站 调查人苟晓霞、 刘志娟、 刘晓龙 当事人姓名 高猛、 王红英 调查经过: 保利小区管理服务站工作人员于8月16日至8月17日对高猛、 王红英 夫妇违法生育贰孩进行了调查, 侯文彩是农业户口, 许大鹏是非农业户口, 该夫妇 于3月4日结婚, 初婚, 11月13日生育一女孩许琬康岚, 6月14日违法生育一计划外女孩许琬曼丽。 违法事实认定: ×××、 ×××夫妇6月14日违法生育贰孩, 违反了《内蒙古自治区人口与计划生育条例》第17条, 条例要求
13、一对夫妻只能生育一个儿女。 当事人陈说申辩情况: 无陈辩申诉。 处理意见: 侯文彩、 许大鹏 夫妇违反了《内蒙古自治区人口与计划生育条例》第17条, 条例要求一对夫妻只能生育一个儿女。根据条例第46条3款要求, 决定对该夫妇征收社会抚养费。 审批意见: 同意立案征收。 承接人签字: 王红霞 8 月18 日责任人签字: 8 月 18 日 文书格式五 社会抚养费被征收人收入情况调查表 被征收人 王红英 性别 女 年纪 32 职业 无 单位或
14、住址 青山区青福镇保利小区二期1栋502 被征收人 高猛 性别 男 年纪 32 职业 无 单位或住址 青山区青福镇保利小区二期1栋502 计 征 基 数 被征收人所在青山区 年度城镇居民年人均可支配收入为 39487 元; 8 月18 日 高于计征基数实际收入情况 经调查, 被征收人高猛、 王红英 年度实际收入项目以下:
15、 每个月收入1500元。 实际收入总额18000元; 实际收入超出计征基数金额 元。 收入证实材料附后 调查人（署名）: 8 月18日 文书格式六 社会抚养费征收案件集体讨论统计 案由 违法生育贰孩 案件编号 [] 17 讨论时间 年 8 月 19 日 地点 保利小区管理服务站会议室 主持人
16、 刘小攀 汇报人 刘晓龙 统计人 石迎春 出席人员姓名及职务: 刘小攀, 保利小区管理服务站站长, 刘晓龙, 保利小区管理服务站社工石迎春, 丰产小区居委会主任。 讨论内容: 高猛、 王红英 夫妇违法生育贰孩, 讨论对该夫妇 征收社会抚养费 情况。 讨论统计: 高猛、 王红英 均是非农业户口, 该夫妇 于9月26日结婚, 初婚, 5月2日生育一男孩高瑞辰, 7月28日违法生育贰孩男孩, 姓名高熙辰。高猛 打零工, 每个月收入1500元, 实际收入总额18000元, 没超出计征基数39487元。依据《条例》第4
17、6条3款要求, 决定对该夫妇征收社会抚养费78974元。 结论性意见: 经调查核实, 以上情况均属实, 同意对该夫妇征收 社会抚养费78974元。 出席人员署名:
18、 本页不够, 可另附页。 共 页 第 页 文书格式七 社会抚养费征收决定书 计征决字[ ] 号 被征收人: 姓名: 王红英 , 性别: 女 , 出生年月: 1982 年 5月 2 日, 职业: 个体 所在单位: 无 住址: 丰2#19栋66号 姓名: 高猛 , 性别:
19、男 , 出生年月: 1977 年 10 月 20 日, 职业: 无 所在单位: 无 住址: 青山区青福镇保利小区二期1栋502 本机相关 年 8 月 15日对 王红英 、 高猛夫妇违法生育贰孩 一案立案调查。经调查核 实 , 你(们)生育行为违反了《人口与计划生育法》和《内蒙古自治区人口与计划生育条例》要求, 依据《社会抚养费征收管理措施》和《内蒙
20、古自治区人口与计划生育条例》第 17 条第 1 款要求, 决定征收社会抚养费 柒 万 捌 仟 玖 佰 柒 拾元。 请于 年 9 月 20日前到青山区人口计生局 一次性缴纳。逾期不推行, 本机关将从欠缴之日起对欠缴部分按每个月2‰百分比加征滞纳金, 仍不缴纳, 将依法申请人民法院强制实施。 如不服本决定, 可在收到本决定书之日起60日内向 人民政府或 卫生计生委申请复议, 或者3个月内向人民法院提起行政诉讼。
21、 青山区人口和计划生育局（盖章） 年 8月 20 日 文书格式八 送 达 回 证 送达文书名称、 文号 受送达人名称 受送达人署名 或盖章 代收人署名或盖章及代收理由 送达时间 年 月 日 时 分 受送达人拒收事由和日期 送达人署名或盖章 见证人署名或盖章 备注 文书格式九 同意延（分）期缴纳社会抚养费决
22、定书 计征延决字[ ] 号 : 你（们）提出延（分）期缴纳社会抚养费申请, 经调查研究, 同意你（们）延（分）期缴纳社会抚养费, 请按以下延（分）期缴纳计划按时缴纳:
23、 逾期不缴纳, 本机关将从欠缴之日起对欠缴部分按每个月2‰百分比加征滞纳金, 仍不缴纳, 将依法申请人民法院强制实施。 特此决定。
24、 卫生和计划生育局（委员会）（盖章） 年 月 日 文书格式十 不一样意延（分）期缴纳社会抚养费决定书 计征不决字[ ] 号 : 你（们）提出延（分）期缴纳社会抚养费申请, 经调查研究, 不一样意你（们）延（分）期缴纳社会抚养费, 请你（们）仍按 计征决字（ ） 号《征收社会抚养费决定书》要求时限一次性缴纳社会抚养费。 逾期不缴纳,
25、 本机关将从欠缴之日起对欠缴部分按每个月2‰百分比加征滞纳金, 仍不缴纳, 将依法申请人民法院强制实施。 特此决定。 卫生和计划生育局（委员会）（盖章） 年 月 日 文书格式十一 强制实施申请书 计征申字［ ］号 受 理 人: _____________________________ 申 请 人: ________________________
26、 法定代表人________________ 职务________________ 电话________________邮政编码________________ 地址________________________________ 被申请人________________单位________________ 邮政编码________________地址__________________________________ 因被申请人违反《内蒙古自治区人口与计划生育条例》第_______条第_______款之要求生育儿女, 我委（局）决定对其征收社会抚养费人民币（
27、大写）_______________ 元。《社会抚养费征收决定书》________ 计征决字[ ] 号已于___ 年___月___日送达被申请人。被申请人在法定时限内不推行征收决定, 特申请你院强制实施。 强制实施事项以下: 1、 缴纳社会抚养费人民币（大写） 元 2、 缴纳滞纳金人民币（大写） 元 以上实施费用由被申请人负担。 此 致 申请人: （印章） 法定代表人: （鉴印） 年 月 日 文书格式十
28、二 缴纳社会抚养费终止证 计生征终字［ ］ 号 被征收人 姓名 性别 单位或住址 案由 征收款项 应 征 金 额（元） （大写） 万 千 百 十 元 角 分 已 征 金 额（元） （大写） 万 千 百 十 元 角 分 结案时间 年 月 日 （盖章） 承接机关 责任人: 经办人: 被征收人 （署名或盖章） 备 注
29、 文书格式十三 社会抚养费征收案件卷宗目录 序号 内 容 时 间 页码 1 社会抚养费征收立案记录表 2 社会抚养费征收委托书 3 调查笔录 4 调查汇报 5 社会抚养费被征收人收入情况调查表 6 社会抚养费征收案件集体讨论统计 7 社会抚养费征收决定书 8 送达回证 9 同意延（分）期缴纳社会抚养费决定书 10 不一样意延（分）期缴纳社会抚养费决定书 11 强制实施申请书 12 缴纳社会抚养费终止证 13 户口簿（户籍证实）复印件、 结婚证复印件、 婴儿出生医学证实等证实材料 14 15 16 17 18 19
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