新版病历书写规范.doc

1、 病历书写通常要求
（1）病历统计一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写, 努力争取字迹清楚、 用字规范、 词名通顺、 标点正确、 书面整齐。如有药品过敏, 须用红笔标明。病历不得涂改、 补填、 剪贴。医生应签全名。
（2）多种症状、 体征均须应用医学术语, 不得使用俗语。
（3）病历一律用汉字书写, 疾病名或部分名词尚无合适译名者, 可写外文原名。药品名称可应用汉字、 英文或拉丁文, 诊疗、 手术应根据疾病和手术分类等名称填写。
（4）简化字应按国务院公布"简化字总表"要求书写。
（5）度量衡单位均使用方法定计量单位, 书写一律采取国际符号。
（6）日期和时间写作举例: .1.264/20/am或5pm。
（7）病历每页均应填写患者姓名、 性别、 住院号及日期。
（8）中医病历根据卫生部中医司统一要求书写, 要突出中医特色。
     2、 门诊病历书写要求
（1）要简明扼要, 患者姓名、 性别、 生日（年纪）、 职业、 籍贯、 工作单位或住址由挂号室填写。主诉、 现病史、 既往史、 多种阳性体征和阴性体征、 诊疗或印象及诊疗处理意见等, 均需记载于病历上, 由医师签全名。
（2）初诊必需系统检验体格, 时隔3个月以上复诊, 应作全方面检验, 病情如有改变可随时进行全方面检验并统计。
（3）关键检验化验结果应记入病历。
（4）每次诊疗完成作出印象诊疗, 如与过去诊疗相同亦应写上"同上"或"同前"。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊, 具体记载会诊内容及以后诊疗计划, 方便复诊时参考。
（5）病历副页及多种化验单, 检验单上姓名、 年纪、 性别、 日期及诊疗用药, 要逐项填写。年纪要写实足年纪, 不准写“成”字。
（6）依据病情给患者开诊疗证实书, 病历上要记载关键内容, 医师签全名, 未经诊治患者, 医师不得开诊疗书。
（7）门诊患者需住院检验诊疗时, 由医师签写住院证, 闻病历上写明住院原因和初步诊疗, 统计努力争取详尽。
（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
3、 急诊病历书写要求
标准上与门诊病历相同, 但应突出以下几点:
（1）应统计就诊时间和每项诊疗处理时间, 统计时详至时、 分。
（2）必需统计体温、 脉搏、 呼吸和血压等相关生命体征。
（3）危重疑难病历应表现首诊负责制, 应统计相关专业医师会诊或转接等内容。
（4）对需要立即抢救患者, 应先抢救后补写病历, 或边抢救边观察统计, 以不延误抢救为前提。
4、 住院病历（完整病历）书写要求
（1）住院病历由管床医师、 试用期住院医师书写。
（2）对新入院患者必需写一份住院病历, 内容包含姓名、 性别、 年纪、 职业、 籍贯、 工作单位、 住址、 主诉、 现病史、 既往史、 家庭史、 个人生活史、 月经史、 婚育史、 体格检验、 化验检验、 特殊检验、 病历小结、 判别诊疗、 诊疗及诊疗等, 医师签全名。
（3）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成, 最迟须在患者入院后二十四小时内完成。急症、 危重患者可先书写具体病程统计, 入院后6小时内完成住院病历。须行紧急手术者, 术前应写具体病程统计, 术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时, 住院病历完成时间可由科主任酌情要求。
（4）实习医师书写住院病历前问询史和体检检验, 应在住院医师指导下进行。
（5）住院病历必需由上级医师立刻审阅, 做必需修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后, 修改者用红墨水署名。被修改6处以上者应重新誊录。
 5、 入院统计书写要求
（1）入院统计是住院病缩影。要求标准上与住院病历相同, 能反应疾病全貌, 但内容要关键突出, 简明扼要。
（2）入院统计由住院医师或管床医师书写。通常在患者入院后二十四小时完成。
（3）对既往史及系统回顾、 个人史、 婚姻史、 月经、 生育史、 家族史及体格检验中与本病无关资料可合适简化, 便于与诊疗及判别诊疗相关阳性及阴性资料必需含有。
 6、 再次入院病历和再次入院统计书写要求
（1）因旧病复发而再次住院患者, 由管床医师、 试用期住院医师再次入院病历。
（2）因新发疾病再次住院, 不能写再次入院病历和统计, 应按住院病历和入院统计及格式书写; 可将过去住院诊疗列入既往史中。
（3）书写再次入院统计时, 应将过去病历摘要以及上次出院后至此次入院前病情与诊疗经过, 具体统计于病历中, 对既往史、 家族史等可从略, 但有新情况, 应加以补充。
（4）患者再次入院后, 医师应去病案室将上次入院统计调出, 并置于再次入院统计以后。
（5）再次入院病历和再次入院统计书写内容及格式同住院病历和入院统计。
表格式病历书写要求与格式:
（1）表格式病历必需包含有住院病历要求全部内容。
（2）实习医师、 试用期住院医师仍按要求书写住院病历, 表格病历由住院医师以上技术职称医师填写。
（3）表格式病历入院统计内容同入院统计内容。
    7、 病历中其她统计书写要求
（1）病程统计入院后首次病程统计在患者入院后8小 时内完成, 由住院医师或值班医师完成, 应包含关键临床症状和体征, 试验室检验, 诊疗和诊疗依据, 初步诊疗计划, 重危患者观察病情改变注意事项。病程统计 应包含病情改变（症状、 体征）、 上级医师和科室内对病情分析及诊疗意见, 试验室检验和特殊检验结果分析和判定, 特殊诊疗效果及反应, 关键医嘱更改 及理由, 多种会诊意见, 对原诊疗修改和新诊疗确立依据。病程统计由经治医师统计, Ⅱ级护理通常患者每2天统计一天, Ⅲ级护理慢性患者可3天统计一次, 重危患者或病情忽然恶化者应随时统计。
（2）手术患者术前准备。术前讨论、 手术统计、 麻醉统计、 术后总结, 均应立刻、 具体地填写病程统计或另附手术统计单。
（3）凡移交患者交班医师均需作出交班小结, 接班医师写出接班统计。阶段小结由经治医师负责统计在病程统计内。
（4）凡决定转诊、 转科或转院患者, 住院医师必需书写较为具体转诊、 转科、 转院统计。转院统计最终由科主任审查签字, 报医务科或业务副院长同意。
（5） 出院统计和死亡统计应在当日完成, 出院统计内容包含病历摘要及各项检验关键点、 住院期间病情转变及诊疗过程、 效果、 出院时情况、 出院后处理方案和随诊计 划, 由管床医师书写, 并同时誊录于门诊病历中, 方便门诊复查参考。死亡统计内容除病历摘要、 诊疗经过外, 应记载抢救方法、 死亡时间、 死亡原因, 由管床医 师书写或当班医师书写, 主治医师审查签字; 凡做尸检病例应有具体尸检统计及病理诊疗, 死亡病例应有具体死亡讨论。
（6）中医、 中西医结合病历应包含在中医、 中西医结合诊疗和诊疗内容。