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1、 申请编号: 受理编号: 申请时间: 受理时间: 建筑施工企业安全生产许可证申请表 企业名称: 临沂市菁华工业设备制作安装有限企业 填报日期: 3月4日 申请类别: 首次申请[√] 延期申请[ ] 中国建设部制 填 表 说 明 一、 本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。 二、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写, 或使用计算机打印,
2、字迹要工整, 不得涂改。 三、 申请编号、 申请时间、 受理编号、 受理时间由发证机关填写, 本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书使用期”一栏, 请填写证书使用期截止时间。企业应如实逐项填写, 不得有空项。如遇没有项目请填写“无”。 四、 本表一律用汉字填写, 数字均使用阿拉伯数字。 五、 本表在填写时如需加页, 一律使用A4型纸。 六、 本表所需附件材料请按第七项所列目录次序用A4型纸单独装订成册; 企业在申请时, 需要交验附件材料中包含全部证件、 凭证原件。 七、 本表可在建设部网站（）或建筑安全生产监督管理信息系统(.net)下载后用A4型纸打印。
3、企业法定代表人申明 本人王克文（法定代表人） 3728012（身份证号码）郑重申明, 本企业填报《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料全部内容是真实, 无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证, 如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其她违法行为, 本企业和本人愿意接收建设主管部门及其她相关部门依据相关法律法规给予处罚。 企业法人代表: (署名)
4、 （企业公章） 3月4日 一、 企业基础情况 企业名称 临沂市菁华工业设备制作有限企业 注册地址（邮编） 临沂市罗庄区湖北路东段（红土屯村） 276017 营业执照注册号 3750 经济类型 有限责任 设置时间 0824 联络电话 传真电话 电子邮箱 职员年平均人数 126 资质类别及等级 （已办理资质填写） 主项资质 机电设备安装工程三级 增项资质 资质证书编号 B39 二、 企业关键责任人简况 法定代表人 姓名 王克文 性别 男 最高学历 大专 职务 董事长 职称 工程师 专 业
5、 机电 固定电话 移动电话 安全生产考评 合格发证单位 省建管局 发证时间 07 证书编号 鲁建安A 证书使用期 07 经 理 姓名 王克文 性别 男 最高学历 大专 职务 总经理 职称 工程师 专 业 机电 固定电话 移动电话 安全生产考评 合格发证单位 省建管局 发证时间 07 证书编号 鲁建安A 证书使用期 07 分管安全生产副经理 姓名 吴志海 性别 男 最高学历 高中 职务 副经理 职称 技术员 专 业 电工 固定电话 移动电话 安全生产考评
6、 合格发证单位 省建管局 发证时间 07 证书编号 鲁建安A 证书使用期 07 三、 项目责任人简况 序号 姓名 等级 专业 安全生产考评合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书使用期 1 张玉彬 二级 机电 省建管局 07 B 07 2 金思旬 二级 机电 省建管局 07 B 07 3 高国民 二级 机电 省建管局 07 B 07 4 张瑞来 二级 机电 省建管局 07 B 07 5 贾兴苓 二级 机电 省建管局 11 B 11
7、 四、 专职安全生产管理人员简况 安全管理机构责任人 姓名 吴志海 性别 男 最高学历 高中 职务 副经理 职称 技术员
8、 专 业 电工 固定电话 移动电话 安全生产考评 合格发证单位 省建管局 发证时间 07 证书编号 鲁建安A 证书使用期 07 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考评合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书使用期 1 侯振星 机械安装 省建管局 07 C 07 2 胡伟静 统计 省建管局 07 C 07 3 王庆峰 经管 省建管局 07 C 07 4 吴杞永 机械安装 省建管局 11 C 11 5 王庆辽 机械安装 省建管局 11 C 11 6
9、 亓树典 机械安装 省建管局 07 C 07 7 金 艳 机械 省建管局 11 C 11 8 李金杏 业余 省建管局 11 C 11 9 庄子丽 业余 省建管局 11 C 11 注: 本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 五、 特种作业人员简况 序号 姓名 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 证书使用期 1 吴志海 电工 省劳动厅 03 07763
10、 2 魏 辉 电工 省建管局 .11.6 DG 3 崔 午 电工 省建管局 .11.6 DG 4 于清涛 电工 省建管局 .11.6 DG 5 亓树典 管道工 省劳动厅 12 06860 6 贾兴苓 管道工 电焊工 电焊工 06711 7 侯振星 电焊工 省劳动厅 12 07242 8 周壮兴 电焊工 市技术监督局 10 TS6JLYI01004 10 9 沈红军 电焊工 市技术监督局 10 TS6JLYI00999 10 10 姜自明 电焊工 市技术监督局
11、10 TS6JLYI01009 10 11 李庆峰 电焊工 市技术监督局 10 TS6JLYI00998 10 12 高国民 电焊工 市技术监督局 10 TS6JLYI0005 10 13 金思旬 电焊工 市技术监督局 10 TS6JLYI01008 10 14 张庆全 电焊工 市技术监督局 10 TS6JLYI00997 10 15 李强 电焊工 市技术监督局 10 TS6JLYI01003 10 16 刘丙东 电焊工 市技术监督局 10 TS6JLYI01006 10 17 李继合 电焊工 市技
12、术监督局 10 TS6JLYI01007 10 18 鹿海宽 电焊工 市技术监督局 10 TS6JLYI01002 10 19 吴杞永 安全资料员 省建管局 12 20 鹿海宽 安全资料员 省建管局 12 21 陈浩 材料员 省建管局 12 22 王庆峰 材料员 省建管局 12 23 高尧 质检员 省建管局 12 24 张庆全 施工员 省建管局 12 25 亓瑞丽 现场抢救员 省建管局 .11 JJ 26 胡伟静 现场抢救员 省建管局 .11
13、 JJ 27 王中超 机械操作工 省建管局 .11 JX 28 王克友 机械操作工 省建管局 .11 JX 29 李勇华 机械操作工 省建管局 .11 JX 30 侯振星 架子工 省建管局 .11 JZ 31 吴杞永 架子工 省建管局 .11 JZ
14、 六、 安全生产许可证审批情况 承接司局 或处室意见 责任人签字: （公章） 年 月 日 安全生产许可证颁发管理机关审批意见 责任人签字: （公章）
15、 年 月 日 安全生产许可证正本、 副本载明内容 单位名称 临沂市菁华工业设备制作安装有限企业 单位地址 临沂市罗庄区湖北路东段（红土屯村） 经济类型 有限责任企业 关键责任人 王克文 发证日期 证书编号 证书使用期 年 月 日至 年 月 日 许可范围 建筑施工 七、 附件材料目录 （一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件, 操作规程目录; （二）确保安全生产投入证实文件; （三）设置安全生产管理机构和配置专职安全生产管理人员文件; （四）关键责任人、 项目责任人、 专职安全生产管理人员安全生产考评合格名单及证书（复印件）; （五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）; （六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料; （七）从业人员参与工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参与意外伤害保险相关证实; （八）施工起重机械设备检测合格证实; （九）职业危害防治方法; （十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故部位、 步骤预防监控方法和应急预案; （十一）生产安全事故应抢救援预案。
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