新版江苏省民营科技企业资质确认申请表模板.doc

附表: 企业规模 ___________
编号: 经济类型___________
核实形式___________

江苏省民营科技企业基础情况及资质确定申请表

企业代码____________________________________________________________
企业名称（盖章）____________________________________________________
所属行业_________________________________________（选项见填表说明）
企业责任人___________电话____-_______手机____________E- mail_________
企业联络员（办公室主任或总秘, 能够和责任人即时沟通）________________
电话_____________ 手机__________ 企业邮箱_________MSN或QQ_________
企业地址____________________________________________________________
邮政编码 企业传真_______________________________________
填报日期 年 月 日

江苏省民营科技企业基础情况及资质确定申请表
企业基础情况
办公地址

面积
M2
工厂地址

面积
M2
网 址

经营范围

注册资金
（万元）

资产总额
（万元）

上年度销售额
（万元）

资本结构
股东名称
股权百分比（%）
出资形式

姓名
年纪
文化程度
专业技术职称
从事新技术研究开发、 生产经营时间
企业法人

技术责任人(总工)

企业职员情况
职员总数(人）
含有大专以上学历科技人员总数（人）
科技人员占职员总数百分比（%）
从事新技术研究开发科技人员数（人）
从事新技术研究开发科技人员占职员总数百分比（%）

职员结构情况
管理人员（名）
销售人员（名）
技术人员（名）
生产人员（名）

从事新技术工作其它人员情况（人）
生产与经营
技术服务
其它

企业现有开发机构名称

企业拥有专利和专有技术情况
专利数

专有技术数

企业正在研究开发新技术项目

企业是否进入高新技术开发区

有否自营进出口权

目前生产新技术产品名称
（1）
（2）
（3）
所属类别

技术水平

新技术产品利税率（%）

全员劳动生产率（万元）

每年用于新技术及其产品研究与开发经费（万元）

每年用于新技术及其产品研究与开发经费占企业年销售总收入百分比（%）

企业银行信贷条件

企业三废排 放是否符合国家标准

关键新技术产品获奖情况

企业财务及经济效益指标（万元）
注册资金
固定资产现值
年销售产值
年销售总收入
年利税总额
年创汇额
（万￥）

企业技术经济指标
技术性收入（万元）
新技术产品销售收入（万元）
技术性收入+新技术产品销售收入 *100%
总收入

主营产品

市场拥有率（%）

销售范围
□当地 □部分省市____ □
□国外
与对手相比, 企业竞争优势和技术优势在于: （请详述, 可另附页）

企业未来三年关键发展战略及长远目标是什么？（请详述, 可另附页）

（相关部门审核意见及盖章）
企业介绍

年 月 日
县（市、 区）科技局、 民营科技企业协会

年 月 日
市科技局、 民营科技企业协会

年 月 日
省民营科技企业协会审核意见及盖章

年 月 日

填 表 须 知

一、 本表为企业申报民营科技企业关键文字依据, 填表单位必需参考《江苏省民营科技企业资质确定实施细则》各项要求和本表格式认真如实填写, 如发觉弄虚作假, 取消资质确定资格。

二、 填表说明（如表格栏目空间不够填写, 请用附页）:
1、 企业经济类型: （1）国有, （2）集体, （3）中外合资、 （4）私营或个体, （5）联营, （6）股份制, （7）其她;
2、 核实形式: 指独立或非独立;
3、 技术人员人数包含相同学历科技人员在内;
4、 所属行业指企业关键产品属何行业, 只填一个, 即: （1）食品制造和
加工业（2）烟草制品行业（3）纺织业（4）服装、 鞋帽制造业（5）皮革
毛皮、 羽绒及其制品业（6）造纸及制品制造业（7）印刷业、 统计媒体复制业（8）文教体育用具制造业（9）石油加工业（10）化工原料及化工制品制造业（11）生物和医药制造业（12）橡胶品制造业（13）冶金及延压业（14）非金属矿物制品制造业（15）金属制品业（16）通用设备制造业（17）工业专业设备制造业（18）电器机械及器材制造业（19）电子及通讯设备制造业（20）仪器仪表及计量器具制造业（21）电力、 热力生产和供给业（22）仓储和物流业（23）计算机服务业（24）软件业（25）产品代理及流通业（26）金融业（27）控制元件及自动化系统制造业（28）科学研究业（29）工程设计业/专业技术服务业（30）环境保护业（31）教育业（32）信息咨询和服务业（33）农林牧渔（34）重工机械（35）基础设施（36）建筑建材行业（37）房地产业（38）其她行业

5、 技术研究与开发: 指从事基础研究、 应用研究、 试验发展、 设计与试制、 推广示范和采取新技术研究开发活动。
6、 产品所属类别: 指（1）微电子科学、 电子信息技术; （2）材料科学、 新材料科学; （3）光电子科学、 光机电一体化技术（4）生命科学、 生物工程技术; （5）医药科学、 生物医药工程; （6）能源科学、 新能源、 高效节能技术; （7）传统工业应用高新技术; （8）航空航天技术、 海洋工程技术、 环境保护技术; （9）其她;
7、 产品技术水平: 指（1）国际领先; （2）国际优异; （3）靠近国际优异水平; （4）中国领先; （5）中国优异; （6）省内空白;
8、 关键新技术产品获奖情况: 指产品取得国家、 省政府发明奖、 自然科学奖、 科技进步奖、 星火奖;
9、 新技术产品销售收入: 指批量生产优异技术产品销售收入;
10、 总收入: 指企业年销售收入总额,包含技术性收入;
11、 技术性收入: 指企业进行科学研究、 技术开发、 技术咨询、 技术转让、 技术入股、 技术服务、 技术培训、 技术工程设计和承包、 技术出口、 引进技术、 消化吸收及中试产品收入;
12、 银行信贷条件: 分为特优（AAA）级、 优良级（AA）级、 通常（A）级三个等级。
13、 企业代码: 按统计部门相关标准填写