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1、江 苏 政 府 留 学 奖 学 金 个 人 申 请 表 编号: - 学科名称: 理 工 农 医 文 管理 外语 申请人近照 光纸 正面 免冠 一寸 请仔细阅读本表第16页说明后填写 1、 申请人基础信息 姓名（汉字） （拼音） 性别 出生年/月/日 出生地
2、 民族 婚姻情况 身份证号码 专业技术职称 行政职务 参与工作时间 现工作单位（部门） 主管部门名称 最终毕业高校 已获最高学位 所学专业
3、 从事专业 联络地址 江苏省 市 县(区) 号 邮政编码 联络电话 ( )- 手机 传真 ( ) 2、 申请留学情况 留学专业 申请国别 1） 2）
4、 申请类别 访问学者 □ 6个月 □12个月 高级研究人员 □ 1个月 □ 2个月 □ 3个月 □ 4个月 □ 5个月 □ 6个月 3、 外语水平 第一外语语种 一外程度 □ 外语专业本科或本科以上毕业 □ 近两年内PET5考试成绩 总成绩 听力 考试日期 □ 10月省出国留学外语考试 总成绩 听力
5、 □ 近内曾在上述语种国家留学或工作1年以上 □ 暂不含有上述外语条件 第二外语语种 二外程度 4、 接收高等教育和在中国进修情况 学校名称 学习时间（自/至） 主修专业 取得学位或证书
6、 5、 如曾在境外学习/工作, 请说明境外学习/工作情况 国别或地域及研究机构名称 学习/工作时间(自/至) 经费起源 学习专业 使用语言
7、 6、 最近五年曾从事过工作 工作单位 时间（自/至） 所担任专业技术工作 专业技术职称/行政职务
8、 7、 其她说明 1）是否曾申请过政府留学资助 □ 否 □是
9、 时间 2）是否曾取得政府留学资助 □ 否 □是 次数 次 时间 3）如申报国别未被录用, 是否同意安排到其她相同语种国家 □ 同意 □不一样意 8、 现在所从事工作、 研究或项目情况（请说明所负担任务与本学科、 本单位、 当地域乃至国民经济发展关系, 以及工作条件情况等。若参与项目研究, 请注明本人在项目中位置排序）与出国学习/进修必需性及对拟留学专业基础知识掌握情况: 9、 曾取得过专利和学术结果、 技术结果及工作成就奖励
10、请说明本人是否为独立取得者或在合作者中排名次序; 请另附获奖证书复印件）; 曾做过关键工作业绩: 10、 最近5年曾发表过关键著作、 论文（包含发表时间、 刊物名称、 合作者及本人在合作者中排名次序）: 11、 出国学习/研修目标和可操作、 可量化阶段性具体研究计划及落实方法（600字以上）（应说明要处理问题、 达成目、 拟进入学校或研究机构名称, 选择原因以及是否已经有合作关系。如已经有邀请信, 请另附上复印件）:
11、 （研究计划不得另附页） 12、 如能获准出国进修, 对回国后开展工作计划: 申 请 人 保 证 上述各项中所提供情况真实无误。
12、如被录用, 本人确保遵守各项资助要求, 签署协议, 推行相关义务, 努力学习, 严格根据协议确定计划按期学成回国服务。 申请人签字: 日期: 年 月 日 祝您申请江苏政府留学奖学金成功! 江苏政府留学奖学金个人申请表 填表说明 1、 本
13、表原件一份, 复印件一份, 申请表原件须贴照片。须打印或用钢笔认真填写, 书写端正、 整齐。栏目填写不全、 书写潦草、 涂改表格试为不合格材料, 不予受理。 2、 填表时, 须按栏目要求如实填写, 内容应正确、 详尽。填选择项时, 请在确定“□”内打“╳”。 3、 请按下表次序附各类证实材料: 序号 材料名称 是否放入申请 表原件 是否放入申请表复印件 材料样式 1 材料清单 是 否 统一格式、 A4 2 单位意见表 是 是 附件1 3 教授推荐信（2-1） 是 是 附件2-1 4 教授推荐信（2-2） 是 是 附件2-2 5 ①
14、获奖证书复印件 是 是 A4 6 ② 国外单位邀请信复印件 是 是 A4 7 身份证件复印件 是 是 A4 8 最高学历、 学位证书复印件 是 是 A4 9 ③ 外语专业毕业学历、 学位证书复印件 是 是 A4 曾出国学习一年以上证实材料 是 是 A4 两年以内PETS5考试成绩单复印件 是 是 A4 省出国留学外语考试成绩单 是 是 A4 注: ①第5项“获奖证书复印件”应是申请人所获奖励中, 等级最高、 日期最新奖励, 同一部门（包 括隶属关系）或同一内容奖励证书不得反复添附。 ②第6项材料若无
15、 可不附。 ③第9项外语水平证实材料附其中之一即可。曾出国学习一年以上证实材料, 由驻外使（领） 馆教育处（组）或所在单位人事部门出具。 另, 论文不得作为证实材料附上。 4、 申请表复印件及所附证实材料均须使用A4规格纸张, 放入申请表复印件证实材料应放在教授评审意见表之前。每份申请表连同证实材料均按上述次序装订工整（原件单独装订一份）。 5、 第一页“编号”由省教育厅统一编写; “主管部门名称”请填写到各市、 高校、 省行业厅局、 大型科研院所名称。 6、 教授评审意见表姓名、 学科类别由申请人填写、 选择, 其她内容由评审教授填写。 7、 “申请人确保”一栏, 须由申请人
16、本人签字方可有效。 8、 申请表中“同意”“不一样意”选项, 若不填, 均视为不一样意。 9、 本申请表包含以下附件: 《单位意见表》、 《教授推荐信（2-1）》、 《教授推荐信（2-2）》。 江苏政府留学奖学金出国留学申请 单位意见表 单位对申请人出国留学意见: □个人申请、 单位同意 □暂不一样意 单位名称及地址 本单位留学工作管理部门 电话（
17、 ）-- 传真（ ）-- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 申请人编号: - 申请人姓名: 技术职称/ 行政职务: 党派: 已在本单位工作 年 在认真审核申请人填写申请表内容后, 请就以下多个方面提出意见: 1、 申请表内容（尤其是专
18、利及学术水平、 受奖励情况）是否属实？ 2、 申请人思想品德、 工作表现、 专业发展潜能及有待提升之处: 3、 申请人健康情况: 4、 申请人最近两年完成教学、 科研等情况或工作实绩: 5、 本单位对申请人培养计划及对出国进修必需性说明: 6、 对申请人按期学成回国后工作安排计划: 7、 申请人留学计划所选课题是否为本单位急
19、需？ 最急□ 很急□ 较急□ 不急□ 请具体说明: 8、 其她意见: 单位公章: 单位责任人署名: 日期: 年 月 日 说明: 本意见表由申请人所在单位留学主管部门填写, 单位责任人签字并加盖公章后生效。 江苏政府留学奖学金 联络单位: 江苏省教育厅国际
20、合作与交流处 210024 南京市北京西路15号 电话: 出国留学申请 教授推荐信（2—1） 申请人姓名: 现工作单位: 请告: ⑴ 您何时开始认识申请人: ⑵ 您与申请人在学术、 研究或工作方面关系: 推荐意见: （请介绍申请人学术研究水平、 工作能力、 本身素质、 行为表现、 有没有发展潜力、 在 学术水平方面不足、 出国进修必需性等, 以及出国留学计划完成可能性）
21、 推荐人署名: 日期: 年 月 日 申请人简况: 姓名: 专业技术职称/行政职务 工作单位: 联络电话: （ ）--
22、 （注: 推荐人须含有正高级专业技术职称） 说明: 本推荐信原件须由推荐教授本人亲笔填写, 不得打印, 并复印一份, 经推荐教授同意后可随同《申请表》一并报送, 或由推荐教授在《选拔简章》要求报名截止日期前直接寄送到江苏省教育厅国际合作与交流处（通讯地址请见页首） 江苏政府留学奖学金 联络单位: 江苏省教育厅国际合作与交流处 210024 南京市北京西路15号 电话: 出国留学申请 教授推荐信（2—2） 申请人姓名: 现工作单位: 请告: ⑴ 您何时开始认识申请人:
23、 ⑵ 您与申请人在学术、 研究或工作方面关系: 推荐意见: （请介绍申请人学术研究水平、 工作能力、 本身素质、 行为表现、 有没有发展潜力、 在 学术水平方面不足、 出国进修必需性等, 以及出国留学计划完成可能性） 推荐人署名:
24、 日期: 年 月 日 推荐人简况: 姓名: 专业技术职称/行政职务 工作单位: 联络电话: （ ）-- （注: 推荐人须含有正高级专业技术职称） 说明: 本推荐信原件须由推荐教授本人亲笔填写, 不得打印, 并复印一份, 经推荐教授同意后可随同《申请表》一并报送, 或由推荐教授在《选拔简章》要求报名截止日期前直接寄送到江苏省教育厅国际合作与交流处（通讯地址请见页首）
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