食品经营许可证注销申请表模板.doc

A.5-1《食品经营许可证》注销申请书
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《食品经营许可证》注销申请书

经营者名称（盖章或签字）: 乌兰察布市新特新大药房连锁有限企业同仁门店
申请日期: 年 8 月 16 日

敬告

1、 申请人应该了解相关法律、 法规, 并确知其享受权利和应负担义务。
2、 申请人应该如实向许可机关提交相关材料和反应真实情况, 并对申请材料真实性、 有效性、 正当性负责。
3、 提交申请材料、 证件复印件应该是原件, 如需提交复印件, 应该在复印件上注明与原件一致, 并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4、 提交申请材料、 证件复印件应该使用A4纸。
5、 填写申请书应该字迹工整, 使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
6、 在申请许可过程中, 申请人应该认真阅读申请书内容。

附申报资料

资料名称

1. 《食品经营许可证》注销申请书;
2. 《食品经营许可证》正本、 副本;
3. 与注销食品经营许可证相关其她材料。

《食品经营许可证》注销申请表
经营者
名　 称
乌兰察布市新特新大药房连锁有限企业同仁门店
许可证编号
JY133
申请人
邢少华
联络电话

注销许可原因
因企业法定代表人填写错误, 无法变更。

确保申明
申请人承诺, 本申请书中所填内容及所附资料均真实、 正当、 有效, 复印文本均与原件一致。如有不实之处, 本人（单位）愿负对应法律责任, 并负担由此产生一切后果。

申请人签字（盖章）: 邢少华 指定代表或委托代理人签字:

　 年 8 月 16 日 年 月 日

委托书

兹指定（委托）（代表或代理人姓名） 向食品药品监督管理部门办理（名
称） 《食品经营许可证》变更申请申请相关手续。
委托事项及权限:
1、 □同意□不一样意查对申请材料中复印件并签署查对意见;
2、 □同意□不一样意修改自备材料中填写错误;
3、 □同意□不一样意修改相关表格填写错误;
4、 □同意□不一样意领取《食品经营许可证》和相关文书;
5、 其她委托事项及权限（请具体注明）:
指定或者委托期限: 自　 年 月 日至 　 年 月 日
指定代表或委托代理人签字: 　　
指定代表或委托代理人联络方法: 固定电话　　
移动电话　　

指定（委托）人签字或加盖公章:

年 月 日

备注: 1、 指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织由其盖章; 申请人是自然人由其本人签字或盖章。
2、 委托事项及权限, 由指定（委托）人选择“同意”或“不一样意”, 并在□中打√; 第5项按授权内容自行填写。

（指定代表或委托代理人身份证实复印件粘贴处）