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1、检验申请批复单(GL01-07) 协议段号: ZD-SG1 编 号: 施工单位 中铁十六局集团有限企业 监理单位 中咨公路工程监理咨询有限企业 致:监理工程师 按协议和规范要求, 已完成 (工程或项目名称), 并经自检合格, 报请查验。 承包人: 年 月
2、 日 工程地点及桩号 具 体 部 位 检 验 内 容 附件: 模板检验统计 要求到现场检验时间 年 月 日 时 承包人递交时间和署名 年 月 日 时 监理工程师收件时间和署名 年 月 日 时 审查意见: 现场监理: 年 月 日 审核意见: 监理工程师: 年 月 日 承包人收件时间和署名
3、 年 月 日 模板检验统计(TY09) 协议段号: ZD-SG1 统计编号: 施工单位 中铁十六局集团有限企业 监理单位 中咨公路工程监理咨询有限企业 工程名称 施工日期 检验部位 检验日期 检验项目 要求值或设计值 实测值 模板内部尺寸 (mm) 长度 宽度(直径) 高度 顺直度（mm）或横坡（%） 模板相邻两板 表面高低差(mm) 模板表面平整情况 预埋件中心线位置(mm)
4、预留孔洞 中心线位置(mm) 预留孔洞截面 内部尺寸(mm) 轴线偏位 (mm) 横向 纵向 接缝处理方法 脱模剂情况 保护层厚度 备注: 检验 复核 签认 日期 检验申请批复单(GL01-07) 协议段号: ZD-SG1 编 号: 施工单位 中铁十六局集团有限企业 监理单位 中咨公路工程监理咨询有限企业 致:监理工程师 按协议和规范要求
5、 已完成 (工程或项目名称), 并经自检合格, 报请查验。 承包人: 年 月 日 工程地点及桩号 具 体 部 位 检 验 内 容 附件: 水泥混凝土拌和施工统计 混合料出厂统计 水泥混凝土浇筑施工统计 要求到现场检验时间 年 月 日 时 承包人递交时间和署名 年 月 日 时 监理工程师收件时间和署名 年 月 日 时
6、 审查意见: 现场监理: 年 月 日 审核意见: 监理工程师: 年 月 日 承包人收件时间和署名 年 月 日 水泥混凝土拌和施工统计(TY10-01) 协议段号: ZD-SG1 统计编号: 施工单位 中铁十六局集团有限企业 监理单位 中咨公路工程监理咨询有限企业 工程名称
7、 施工日期 施工部位 施工天气 混合料类型 拌合站编号及位置 配合比 材料名称 规格品种 材料产地 含水率(%) 施工 配合比(kg) 每盘 拌和量(kg) 搅拌楼型号 搅拌楼最小配置容量(m3/h) 每盘拌和时间(min) 设计稠度 (mm、 s) 混凝土设计 强度(MPa) 混凝土试配 强度(MPa) 水灰比 稠度 (mm、
8、s) 温度 (℃) 表观密度(kg/m3) 凝结时间(min) 含气量 (%) 试验 汇报编号 计划拌和量 (m3) 实际拌和量 (m3) 运输方法 运输距离(m) 车辆型号 车辆总数 总车次 试件取样组数 试样编号 新拌水泥混凝土 外观描述 备注: 统计 技术负责 施工负责 日期 混合料出厂统计(TY02) 协议段号: ZD-SG1 统计编号:
9、 施工单位 中铁十六局集团有限企业 监理单位 中咨公路工程监理咨询有限企业 工程名称 施工日期 拟摊铺路段 施工天气 混合料类型 拌合站位置及编号 混合料出场时间 车号 数量(m³) 混合料出场时间 车号 数量(m³)
10、 累计 备注: 统计 技术负责 施工负责 日期 水泥混凝土浇筑施工统计(TY11) 协议段号: ZD-SG1 统计编号: 施工单位 中铁十六局集团有限企业 监理单位 中咨公路工程监理咨询有限企业 工程名称 施工日期 施工部位 施工天气 设计强度(MPa) 设计稠度 (
11、mm、 s) 模板工艺 钢筋网 安装情况 设计混凝土方量(m3) 实际混凝土方量(m3) 是否泵送 混凝土运输方法及距离 浇注设备 名称及型号 浇注面情况 浇注 开始时间 浇注 结束时间 振捣方法 振捣设备 型号 振捣设备 数量 拌合站 实测稠度(mm、 s) 浇注现场 实测稠度 (mm、 s) 第一次 第二次 第三次 平均值 现场制试件情况 同条件养生 试件组数 试件编号 标准养生 试件组数 试件编号 施工间断 情况 养生
12、方法 备注: 统计 技术负责 施工负责 日期 检验申请批复单(GL01-07) 协议段号: ZD-SG1 编 号: 施工单位 中铁十六局集团有限企业 监理单位 中咨公路工程监理咨询有限企业 致:监理工程师 按协议和规范要求, 已完成 (工程或项目名称), 并经自检合格, 报请查
13、验。 承包人: 年 月 日 工程地点及桩号 具 体 部 位 检 验 内 容 附件: 排水沟(槽)检验汇报 要求到现场检验时间 年 月 日 时 承包人递交时间和署名 年 月 日 时 监理工程师收件时间和署名 年 月 日 时 审查意见: 现场监理: 年 月 日 审核意见: 监理工程师: 年 月 日 承包人收件时间和署名
14、 年 月 日 排水沟(槽)检验汇报(LJB02-05) 协议段号: ZD-SG1 汇报编号: 施工单位 中铁十六局集团有限企业 监理单位 中咨公路工程监理咨询有限企业 工程名称 施工日期 检验部位 检验日期 结构类型 检验项目 要求值 或设计值 许可偏差 检验结果 强度(MPa) 轴线偏位(mm) 沟底高程(mm) 墙面顺直度（mm）或 坡度（%） 断面尺寸(mm) 铺砌厚度(mm) 基础垫层 (mm) 宽 厚 外观 结论: 备注: 附件 检测 审核 负责 日期
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