1、附件1
爆破工程技术人员安全作业证审批表
姓 名
性 别
出生日期
（1寸彩色免冠照片）
学 历
职 称
公民身份号码
所属系统
工作单位
通讯地址
邮政编码
现从事爆破工作种类
申请作业等级、 范围
从事爆破工作简历和业绩
（可附页）
现实表现
（盖章）
年 月 日
所在单位审查意见
（盖章）
2、 年 月 日
县级公安机关审查意见
（盖章）
年 月 日
地市级公安机关审查意见
（盖章）
年 月 日
省级公安机关审查意见
（盖章）
年 月 日
考评教授组意见
作业等
3、级:
作业范围:
年 月 日
发证公安机关审批意见
（盖章）
年 月 日
填表说明: 1、 “现实表现”一栏由所在单位负责填写。
2、 “考评教授组意见”一栏须经考评教授组组长署名。
附件2
爆破工程技术人员考评统计表
培训地点: 日期: 课时:
4、 （省级公安机关盖章）
姓 名
性 别
出生日期
（1寸彩色免 冠照片）
职 称
文化程度
公民身份号码
类 别
A:首次颁证 B:申请提升作业等级 C:申请扩大作业等级
工作单位
现从事爆破工程 种类
a:岩土爆破(A、 B、 C、 D级) b:拆除爆破(A、 B、 C、 D级) c:特种爆破（A、 B、 C级）
从事爆破工作年限
自 年 月至 年 月; 共 年
申请考评作业等级
a:高级
5、 b:中级 c:初级
申请考评作业范围
a:岩土爆破(A、 B、 C、 D级) b:拆除爆破(A、 B、 C、 D级) c:特种爆破（A、 B、 C级）
理论考评成绩
基础理论试题
专业理论试题
中 级
高 级
岩土爆破
岩土爆破
拆除爆破
拆除爆破
特种爆破
特种爆破
面试成绩
及格（ ）; 不及格（ ）
考评结论
合格（ ）; 不合格（ ）
考评教授署名
年 月 日
考评教授组
考评
6、意见
作业等级
作业范围
考评教授组组长署名: 年 月 日
填表说明: “类别”、 “现从事爆破工程种类”、 “申请考评作业等级”、 “申请考评作业范围”、 “面试成绩”、 “考评结论”按选项划“√”。
附件3
爆破工程技术人员信息管理系统录入表
姓 名
性 别
公民身份号码
（2张1寸彩色免冠照片）
职 称
所属系统
是否教授
类 别
A:首次颁证 B:作业等级或作业范围变更 C:其她变更
工作单位
户口所在
7、 省（区、 市）
市（州、 盟）
县（市、 区、 旗）
以上由本人填写 以下由发证机关填写
作业等级
级
作业范围
填表说明:
1、 “所属系统”按下列代码填写:
BZ兵器 CB船舶 DK地矿 DL电力 HG化工 HZ核工业
JC建材 JD军队 JS建设 JT交通 LY林业 MT煤炭
NY农业 SH石化 SL水利 TD铁道 XX所属系统不明确
YJ冶金 YS有色
2、 “是否教授”是指是否为考评教授组组员。
3、 “类别”一栏按选项划“√”。
4、 “工作单位”一栏不得超出12个字。
5、 “作业范围”按下列代码填写:
Ⅰ（A）岩土爆破（A级） Ⅰ（B）岩土爆破（B级） Ⅰ（C）岩土爆破（C级）
Ⅰ（D）岩土爆破（D级）
Ⅲ（A）拆除爆破（A级） Ⅲ（B）拆除爆破（B级） Ⅲ（C）拆除爆破（C级）
Ⅲ（D）拆除爆破（D级）
Ⅳ（A）特种爆破（A级） Ⅳ（B）特种爆破（B级） Ⅳ（C）特种爆破（C级）
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