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儿童病毒性心肌炎中医诊疗方案
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一、 诊疗
（一）疾病诊疗
参考1999年9月小儿心肌炎、 心肌病学术会议制订《病毒性心肌炎诊疗标准（修订草案）》中小儿病毒性心肌炎诊疗标准。
（1）临床诊疗依据
①心功效不全、 心源性休克或心脑综合征。
②心脏扩大（X线、 超声心动图检验含有表现之一）。
③心电图改变: 以R波为主2个或2个以上关键导联（Ⅰ、 Ⅱ、 avF、 V5）ST-T改变连续4天以上伴动态改变, 窦房传导阻滞、 房室传导阻滞, 完全性右或左束支阻滞, 成联律、 多形、 多源、 成对或并行性早搏, 非房室结及房室折返引发异位性心动过速, 低电压（新生儿除外）及异常Q波。
④CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。
（2）病原学诊疗依据
确诊指标: 自患儿心内膜、 心肌、 心包（活检、 病理）或心包穿刺液检验, 发觉以下之一者可确诊心肌炎由病毒引发: ①分离到病毒; ②用病毒核酸探针查到病毒核酸; ③特异性病毒抗体阳性。
参考依据: 有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引发: ①自患儿粪便、 咽试子或血液中分离到病毒, 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上; ②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性; ③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。
（3）确诊依据
①含有临床诊疗依据2项, 可临床诊疗为心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染证据支持诊疗者。
②同时含有病原学确诊依据之一, 可确诊为病毒性心肌炎, 含有病原学参考依据之一, 可临床诊疗为病毒性心肌炎。
③凡不含有确诊依据, 应给予必需诊疗或随诊, 依据病情改变, 确诊或除外心肌炎。
④应除外风湿性心肌炎、 中毒性心肌炎、 先天性心脏病、 结缔组织病以及代谢性疾病心肌损害、 甲状腺功效亢进症、 原发性心肌病、 原发性心内膜弹力纤维增生症、 先天性房室传导阻滞、 心脏自主神经功效异常、 β受体功效亢进及药品引发心电图改变。
（4）病程分期标准
①急性期: 新发病, 症状及检验阳性发觉显著且多变, 通常病程在六个月以内。
②迁延期: 临床症状反复出现, 客观检验指标迁延不愈, 病程多在六个月以上。
③慢性期: 进行性心脏增大, 反复心力衰竭或心律失常, 病情时轻时重, 病程1年以上。
（5）病情分型标准
参考《诸福棠实用儿科学》（第8版）, 本病急性期可分为轻、 中、 重三型。
①轻型: 可无症状或仅有一过性心电图ST-T改变, 或有非特异性症状, 精神不好、 无力、 食欲缺乏、 第1心音减弱, 或有奔马律, 心动过速, 心界大都正常, 病情较轻, 经诊疗于数天或数周内痊愈, 或呈亚临床经过。
②中型: 除以上症状外, 多有充血性心力衰竭, 起病多较急、 患儿拒食、 面色苍白、 呕吐、 呼吸困难、 干咳。儿童可诉心前区疼、 头晕、 心悸, 可有急性腹痛及肌痛、 呼吸困难、 端坐呼吸、 烦躁不安、 面色发绀、 心界扩大、 心音钝、 有奔马律或心律紊乱。双肺出现啰音, 肝大有压疼, 而水肿往往不著。可并发神经系统及肾脏损伤。如立刻诊疗, 多数病例经数月或数年后可获痊愈, 部分患儿于急性期死于急性充血性心力衰竭, 或迁延未愈, 遗留心肌损害。
③重型: 可因严重心律失常, 如完全性房室传导阻滞、 室性心动过速、 心室颤动致晕厥发作或猝死; 或暴发心源性休克, 患儿烦躁不安、 呼吸困难、 面色苍白、 末梢发绀、 皮肤湿冷、 多汗、 脉搏细弱、 血压下降或不能测出、 心动过速、 有奔马律; 部分患儿以严重腹痛或肌痛发病, 病情进展急剧, 如抢救不立刻, 可于数小时或数天内死亡。重型也有以急性或慢性充血性心力衰竭起病, 症状如中型病例, 部分因急性心力衰竭急速发展未能控制而死亡, 少数病例从急性转为慢性, 因感染或过劳, 心力衰竭反复发生, 迁延数年, 心脏显著增大, 呼吸困难, 肝大, 水肿显著, 心力衰竭难于控制而死亡。慢性经过者, 常并发栓塞现象, 或心律失常。脑栓塞者有偏瘫、 失语、 肾栓塞有血尿等症状。
（二）证候诊疗
参考《中医儿科常见病诊疗指南》(中华中医药学会公布, )中小儿病毒性心肌炎证候诊疗标正确定。本病病位关键在心, 包含肺、 脾、 肾, 总属本虚标实之证。以下证候能够单独出现, 也能够兼夹出现。
1.标实证
（1）热毒犯心证: 低热不退, 或反复发烧, 咽红肿痛, 咳嗽, 肌痛, 皮疹, 舌质红, 苔薄, 脉浮数或滑数。
（2）湿毒侵心证: 发烧起伏, 汗出不解, 全身疼痛, 咽喉红肿, 恶心呕吐, 腹痛, 泄泻, 纳呆, 倦怠乏力, 胸闷腹胀, 舌质红, 苔腻, 脉濡数或濡缓。
（3）气滞血瘀证: 面色暗滞, 口唇发青, 心中刺痛, 心悸怔忡, 乏力盗汗, 胸中窒闷, 心脏扩大, 舌质隐青或有瘀斑, 苔薄, 脉涩或弦细或结代促。
（4）痰湿痹阻证: 胸闷憋气或长出气, 心悸气短, 头晕目眩, 食少纳呆, 胸痛, 舌体胖, 苔白腻, 脉濡滑或结代。
2.本虚证
（1）气阴虚损证: 显著乏力, 头晕, 多汗, 心悸, 心烦, 口干舌燥, 舌质淡或红, 苔少, 脉细数无力或结代。
（2）阳气虚弱证: 面色苍白, 四肢发凉, 心悸, 气短, 乏力, 自汗, 甚则肢体浮肿、 尿少、 胸闷气急, 舌质淡或淡胖, 苔薄白, 脉迟缓无力或结代。
（3）气血不足证: 面色苍白或萎黄, 心悸怔忡, 乏力, 头晕, 自汗气短, 舌质淡, 苔薄, 脉细或结代。
二、 诊疗方法
（一）辨证论治
1.标实证
（1）热毒犯心证
治法: 疏风清热, 解毒护心。
推荐方药: 银翘散（《温病条辨》）加减。野菊花、 大青叶、 射干、 玄参、 生地 赤芍、 丹皮、 川连、 玉竹、 甘草等。或含有同类功效中成药（包含中药注射剂）。偏风热, 加薄荷、 荆芥穗、 金银花、 连翘; 偏热毒, 加贯众、 虎杖、 重楼。或改用柴琥清心饮（验方）, 常见柴胡、 人参、 半夏、 炙甘草、 瓜蒌、 连翘、 琥珀。
（2）湿热侵心证
治法: 化湿清热, 解毒宁心。
推荐方药: 葛根黄芩黄连汤（《伤寒论》）加减。葛根、 黄芩、 黄连、 甘草、 焦神曲等。或含有同类功效中成药。偏湿重, 加厚朴、 茵陈、 茯苓、 藿香; 偏热重, 加苦参、 板蓝根。
（3）气滞血瘀证
治法: 活血化瘀, 养血通脉。
推荐方药: 血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。当归 生地、 桃仁、 红花、 柴胡、 生山楂、 赤芍、 川芎、 枳壳等。或含有同类功效中成药（包含中药注射剂）。偏气滞, 加厚朴、 降香; 偏血瘀, 加丹参、 生山楂、 三七、 片姜黄。
（4）痰湿痹阻证
治法: 化痰理气, 宽胸通阳。
推荐方药: 二陈汤（《太平惠民和剂局方》）合瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）加减。瓜蒌、 薤白、 半夏、 陈皮、 茯苓、 枳壳、 郁金、 甘草等, 或含有同类功效中成药。偏痰湿, 加炒白术、 桂枝、 橘红、 炒薏米; 偏水湿, 加葶苈子、 泽泻、 猪苓。
2.本虚证
（1）气阴虚损证
治法: 益气养阴。
推荐方药: 生脉散（《备急千金要方》）加减。太子参、 麦冬、 五味子、 玉竹、 黄精、 炙甘草等。或含有同类功效中成药（包含中药注射剂）。偏气虚, 加黄芪、 党参; 偏阴虚, 加生地、 玄参。
（2）阳气虚弱证
治法: 温阳益气。
推荐方药: 桂枝甘草龙骨牡蛎汤（《伤寒论》）合麻黄附子细辛汤（《伤寒论》）加减。桂枝、 炙甘草、 煅龙骨、 煅牡蛎、 炙麻黄、 制附子、 细辛、 黄芪等。或含有同类功效中成药（包含中药注射剂）。阳虚重, 加淫羊藿、 鹿角霜。心阳虚衰, 用参附龙牡汤（《正体类要》）加减。
（3）气血不足证
治法: 益气养血复脉。
推荐方药: 炙甘草汤（《伤寒论》）加减。炙甘草、 生熟地、 麦冬、 阿胶珠、 当归、 苦参、 太子参、 桂枝等。或含有同类功效中成药（包含中药注射剂）。脉结代（过早搏动）, 加甘松、 苦参、 羌活。
（二）其她中医特色疗法
1.体针: 主穴取心俞、 巨阙、 间使、 神门, 配穴取内关、 足三里、 三阴交（温针灸）。用于心肌炎心律失常。
2.推拿: 开天门、 推坎宫、 运太阳, 各100次; 清肺经、 清天河水, 各300次; 擦膻中, 按弦走搓摩, 各2 min; 摩腹3 min, 捏脊5次; 补胃经、 补脾经、 补肾经, 各300次; 揉内关、 足三里、 神门、 心俞、 膈俞、 脾俞、 胃俞等穴, 各2 min。以上手法可随证加减。每次诊疗约20～30 min, 隔日一次。用于心肌炎。
3.穴位贴敷: 以黄芪、 沙参、 丹参、 党参、 苦参、 冰片等作为基础处方做成药饼; 选择膻中、 厥阴俞、 巨阙、 心俞等穴位。患者取坐位, 穴位局部常规消毒后, 取药贴于对应穴位, 2～4h后取下即可, 隔日1次, 14天为1个疗程。用于心肌炎过早搏动。
4.穴位注射: 以益气或益气养阴类中药注射剂, 主穴取足三里, 隔日1次, 15次为1个疗程。用于心肌炎迁延期。
（三）西药诊疗
参考《诸福棠实用儿科学》（第8版）, 采取卧床休息、 镇静及镇痛处理、 免疫抑制剂、 免疫球蛋白、 对症诊疗（抗心律失常、 抗心力衰竭）, 以及其她诊疗, 包含维生素C、 辅酶Q10、 1,6-二磷酸果糖、 黄芪、 抗病毒药品等。
（四）护理调摄关键点
1.亲密观察患儿病情改变, 一旦出现面色青紫、 心率显著增快或减慢、 严重心律失常、 呼吸急促、 血压异常下降等, 应立刻抢救。
2.起居护理: 注意休息, 尽可能保持平静。急性期卧床休息3～6周, 重者宜6个月～1年; 待热退后3～4周, 心衰控制, 心律失常好转, 心电图改变好转时, 可逐步增加活动量。
3.饮食调理: 激励摄入低盐、 清淡、 易消化及富含维生素和蛋白质食物, 忌暴饮暴食, 忌过于肥甘厚腻或辛辣刺激之品。
三、 疗效评价
（一）疗效评价标准
1.疾病综合疗效评价标准
参考《中药新药临床研究指导标准（第一辑）》中病毒性心肌炎疗效评价标正确定, 标准以下:
（1）临床治愈: 临床症状和体征完全消失, 含有诊疗意义心脏电生理、 胸部X线或超声心动图及CK-MB、 心肌肌钙蛋白等指标, 全部恢复正常。
（2）显效: 临床症状和体征大部分消失, 含有诊疗意义心脏电生理、 胸部X线或超声心动图及CK-MB、 心肌肌钙蛋白等指标, 大部分恢复正常或有显著改善。
（3）有效: 临床症状、 体征部分消失或有改善, 含有诊疗意义心脏电生理、 胸部X线或超声心动图及CK-MB、 心肌肌钙蛋白等指标, 部分恢复正常或有显著改善。
（4）无效: 不符合以上标准者。
2.证候疗效评定标准
（1）痊愈: 中医临床症状、 体征消失或基础消失, 证候积分降低≥95％。
（2）显效: 中医临床症状、 体征显著改善, 70%≤证候积分降低＜95％。 
（3）有效: 中医临床症状、 体征都有好转, 30%≤证候积分降低＜70％。
（4）无效: 中医临床症状、 体征均无显著改善, 甚或加重, 证候积分降低＜30%。
（二）评价方法
依据患儿入院和出院时病情, 根据疗效标准进行小儿病毒性心肌炎疗效评价。
参考文件
[1]中华医学会儿科学分会心血管学组,中华儿科杂志编辑委员会.病毒性心肌炎诊疗标准(修订草案)[J].中国实用儿科杂志,,38(5):75.
[2]江载芳,申昆玲,沈颖.诸福棠实用儿科学[M].第8版.北京: 人民卫生出版社, :1625-1630.
[3]中华中医药学会.中医儿科常见病诊疗指南[M].北京: 中国中医药出版社, .
[4]中国卫生部.中药新药临床研究指导标准（第一辑）[S].1993.

牵头分会: 中华中医药学会儿科分会
牵头人: 胡思源（天津中医药大学第一隶属医院）
关键完成人:
胡思源（天津中医药大学第一隶属医院）
王雪峰（辽宁中医药大学隶属医院）
冯晓纯（长春中医药大学隶属医院）
丁樱（河南中医药大学第一隶属医院）
王卉（天津中医药大学第一隶属医院）