1、养老院入住协议书
一、 甲、 乙、 丙三方登记信息
甲方（养老服务机构）:
地址:
电话:
乙方（入住老人）姓名:
性别:
家庭住址:
丙方（亲属或担保人）:
姓名:
性别:
与乙方关系:
住址:
手机号:
身份证号:
协议总则
一、 为满足老年人安度晚年实际需要, 实现“老有所养、 老有所乐”, 各方经平等协商, 签署本协议。
二、 各方签约表明:
1、 丙方经实地考察甲方, 自愿安排乙方入住甲方,
2、接收甲方提供养老服务, 并愿意向甲方支付对应费用;
2、 丙方同意作为乙方推行本协议条款责任负担人;
3、 乙方指定丙方在紧急情况下为自己代理人, 代理处理乙方在本协议项下相关事务, 丙方对此表示同意。
第一条: 甲方接收乙方入住条件及程序
1、 入住条件: 乙方无精神病、 无传染性疾病;
2、 入住程序: 丙方及乙方应向甲方如实提供包含乙方脾气秉性、 既往病史情况、 现在是否患有疾病、 心理和精神情况、 自理能力等内容。
第二条 服务地点
甲方提供养老服务地点为:
第三条 服务对象自理能力
甲方依据乙方提供健康情况口述以及对乙方身体情况进行综合测评, 确定乙方为
3、 （在以下三种情况中选择一个）:
①生活自理老人 ②生活半自理老人 ③生活完全不能自理老人。
第四条 收费
养老服务费用
依据本协议第三条综合评测自理情况, 乙方入住养老院养老服务费标准为每个月 元, 全部相关费用由丙方支付。
第五条 甲方权利及义务
一、 甲方权利:
1、 为了乙方健康和安全, 有权依据乙方所需服务项目改变情况调整乙方入住房间;
2、 为了乙方健康和安全, 在乙方出现紧急情况时, 有权在通知丙方同时采
取紧急方法。
二、 甲方义务:
1、 在提供服务过程中, 尊重乙方, 保障乙方人格尊严和人身、 财
4、产安全;
2、 在条件许可情况下尽可能满足乙方调整居住房间要求;
3、 当乙方发生紧急情况时立刻通知丙方或其她约定联络人;
4、 许可丙方及经乙方许可亲属和其她人员探视乙方并提供方便;
5、 接收乙方和丙方对甲方合理提议和监督。
第六条 尤其约定
1、 出现疾病或事故等紧急事件处理
（1）如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故, 甲方应立刻通知丙方, 同时尽本身所能立刻采取必需救助方法, 立刻联络120。甲方对乙方在医院期间诊疗及后果不负担任何责任。
（2）由此发生一切费用均由乙方及丙方共同负担且丙方负担相关责任。
2、 特殊情形责任负担
（1）乙方不服从甲方管理
5、 不听甲方劝阻或不接收甲方服务, 食用在外自购食品或探视亲友送来食品等原因造成损害或伤亡, 由乙方、 丙方负担。遇上述情况, 甲方应立刻通知丙方。
（2）本协议使用期内, 乙方因本身身体原因患病, 甲方应在所提供服务和本身能力范围内主动救治, 但对乙方患病、 意外摔倒或乙方因疾病、 摔倒造成逝世所产生后果不负担责任。
（3）因不可抗力致乙方受到伤害, 后果由乙、 丙方负担。
（4）根据本协议约定, 丙方自愿就乙方入住甲方期间发生全部债务负担责任。
3、 本协议相关乙、 丙方权利义务约定, 并不免去对乙方有法定赡养义务其她人员法定责任。
第七条 协议解除
1、 假如乙方无故拖欠各
6、项费用超出两个月, 经甲方催告后十日内仍不交纳, 甲方有权解除协议, 书面通知乙方搬出所在养老服务机构。假如乙方在甲方发出解除协议通知后7日内仍不搬出所在养老服务机构, 甲方有权提起诉讼, 请求法院确定协议解除。此种情况下解除协议, 乙方及丙方除应支付拖欠服务费用、 诉讼期间养老服务费用外, 还应负担由此产生诉讼费用, 包含但不限于诉讼费、 甲方聘用律师实际支出等;
2、 乙方严重违反甲方规章制度, 甲方有权解除本协议;
3、 发生不可抗力或甲方破产等情况, 协议自行终止;
4、 乙方因疾病住院诊疗, 甲方应该主动问询乙方是否与甲方解除协议, 此种情况下, 乙方可解除本协议, 无需
7、负担提前解除协议违约责任。假如乙方不提出解除本协议而要求保留床位或房间, 应照常向甲方交纳相关费用;
5、 因甲方提出调整养老服务项目和（或）收费方案, 三方无法达成一致, 乙方能够解除协议;
6、 乙方不适应居住或管理环境, 提前十日能够提出解除协议, 乙方及丙方应在十日内结清应付款项。
第八条 协议期限
经协商, 确定本协议期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
第九条 生效
本协议一式三份, 甲、 乙、 丙方各一份, 含有相同法律效力, 自各方签字或盖章后生效。
甲方签字:
日期:
乙方签字:
日期:
丙方: 我已认真阅读本协议全部条款, 自愿为乙方支付相关费用并负担责任。
丙方签字:
日期:
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