上海市临床营养质控手册.doc

上海市临床营养

质控手册

上海市临床营养质量控制中心
二00五年六月
前 言
近二十年来，随着医学模式的改变，临床营养学涉及疾病发病机制、诊断、治疗、康复、预防和保健等方面，营养在慢性非传染性疾病防治中的作用已提高到新的水平。营养治疗也从单一的膳食，拓展致肠内及肠外营养支持、膳食营养补充剂等。营养科或临床营养中心是医院中临床营养的实施部门，作为医院医技科室之一，在各类疾病的住院和门诊诊疗中发挥了重要的作用。
为逐步提高本市医院临床营养工作的质量，本市于1997年成立了上海市临床营养质量控制中心。质控中心在充分调研本市医院营养工作的基础上，制定了《上海市临床营养质量控制内容与要求》（质控手册初稿），于2003年8月以质控中心名义下发试行。2004年9月，上海市卫生局下发的沪卫医政[2004]170号文件中也明确了本市临床营养工作质控督查要求的主要内容。2005年，质控中心对质控手册初稿试行近两年的情况进行总结，修订完成《上海市临床营养质控手册》（以下简称《质控手册》）。
《质控手册》在编写过程中，广泛听取了有关部门和各级医院营养专业人员的意见，得到了上海市临床营养质控中心全体专家的大力支持和帮助，在此表示衷心感谢。
《质控手册》不仅是本市从事临床营养人员的行为准则，也是本市临床营养的质量控制标准。

上海市卫生局医政处
二0 0五年六月
目 录
第一章 总则 ------------------------ 1
第二章 临床营养的工作范畴 ---------- 4
第三章 膳食营养的质量控制 ---------- 5
第四章 肠内营养的质量控制 ---------- 8
第五章 营养查房、会诊和门诊 -------- 11
第六章 规章制度 -------------------- 12
一． 膳食制度 ------------------------------ 12
二． 文明服务 --- 13
三． 采购、保管、加工、供应和留检制度------- 14
四． 清洁消毒制度 -------------------------- 18
五． 个人卫生制度 -------------------------- 20

附件
一．卫生部《关于加强临床营养工作的意见》（节录）----- 22
二．关于加强医院营养科（室）工作的几点意见
（沪卫医政86第46号）-------------------------- 25
三．上海市医院临床营养质控督查基本内容和要求
（试行）-------------------- 30
四．上海市医院营养治疗记录 ------------------------ 35
五．安全制备食品的十项原则（WHO）------------------ 39
六．上海市医院病人膳食食品卫生与营养管理要求------- 40
七．上海市市饮食管理营养师和临床营养师工作职责----- 50
八．上海市营养科自查表----------------------------- 53

附表 中国居民膳食营养素参考摄入量DRIs
附表1：能量和蛋白质的RNIs及脂肪供能比------------ 55
附表2：常量和微量元素的RNIs或Ais ---------------- 56
附表3：脂溶性和水溶性维生素的RNIs或Ais ---------- 57
附表4：某些微量元素的Uls ------------------------- 58
附表5：蛋白质及某些微量营养素的EARs -------------- 59

第一章 总 则
随着医学科学和技术的进步，营养在临床医疗和预防保健中所发挥的作用正越来越为人们重视。近代概念的临床营养包括膳食营养、肠内和肠外营养支持。适时、合理、正确的营养不仅有助于临床治疗，也是促进疾病康复、改善患者生存质量的关键。营养医嘱的制订与执行，食品的采购贮存、加工、配膳，营养配方的设计与配制，营养治疗的实施等每一环节的质量都直接影响到临床营养治疗的效果。
为了规范本市各级医院临床营养工作，进一步提高饮食营养和肠内、肠外营养支持的质量，以提供安全、合理、有效的营养治疗，现制订本市医院临床营养质量控制手册，供各级医院参考。
一．营养科（室）是医疗营养和膳食治疗的执行实施部门，应实行院长领导下的科主任负责制，按医技科室进行管理。科主任由具营养工作经验的高（中）级营养专业人员担任（见附件一）。
二．本市二级以上的医院均应设置营养科（室）和独立经济核算的营养厨房，配备一定数额的专职营养人员、配制技工和配膳人员等。100张床位以上的医院应配备专职的营养专业人员负责患者的营养与膳食。
三．各类工作人员的任职资格：
1. 营养科要逐步配备具有营养工作经验的高级营养专业人员担任主任；营养室应逐步配备有营养工作经验的中级以上营养专业人员担任主任。其他具有相应职称的医技人员，至少应有1年以上的营养科工作经验。
2.营养专业人员，须持有卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书，并应定期参加质控中心的培训和考核。
3.配制技工，应持有初级及初级以上的“中华人民共和国职业资格证书”。负责病人治疗膳食烹饪的厨师，还须持有上海市临床营养质控中心颁发的“营养医疗膳食配制技工上岗培训证书”。
4.配膳人员，应由各院组织“营养知识及食品卫生知识”的培训考核合格后方可上岗，临床营养质控中心不定期地抽查培训情况。
5.营养科（室）和营养厨房的从业人员，均应每年参加健康检查，取得“预防性健康体检卫生培训证”。
四．各级医院新建或改建营养厨房，应按程序申报，经有关卫生监督部门批准后，方可实施。已建营养厨房应每年参加“食品卫生许可证”的证审。
五．开展肠内、肠外营养支持须配备相应的符合配制要求的场所和设施，必须严格遵守有关消毒隔离规定，确保安全。
六．《上海市医院临床营养质量控制内容与要求》的编写，参照了《上海市医疗护理常规》的相关内容，结合我市临床营养工作开展的实际情况，力求符合当前临床营养的发展趋势和要求。

第二章 临床营养的工作范畴
一．负责住院病人的基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食、配方膳食、胃肠内营养的配制与供应、有条件的医院应成立营养支持小组并参予肠外营养支持的实施。
二. 承担营养查房、营养评价，疑难、重危及大手术病人的营养会诊，各类营养不良/营养失衡病人的处理。
三.检查、分析和总结临床营养治疗的效果和营养管理的实施。
四. 进行营养咨询、营养治疗、膳食指导及营养教育等工作。
五.负责本科室临床营养业务水平的提高和医学、营养、食品等专业学生的教学工作。
六.有条件的营养科（室），应开设营养门诊和开展临床营养的科学研究工作。

第三章 膳食营养的质量控制
一. 医院膳食
医院膳食，根据人体的基本营养需要和各种疾病治疗的需要而制订，包括基本膳食、治疗膳食、特殊治疗膳食、儿科膳食、诊断膳食、配方膳食等，应按膳食医嘱执行。若膳食医嘱不妥，营养（医）师有权提出修改意见。
对常规开展的膳食（如基本膳食、低蛋白膳食、低脂膳食、低盐膳食等）应依据营养治疗要求计算、设计标准食谱。
普食按平衡膳食的原则和具体膳食的特殊要求，制订标准食谱，春秋两季各1~2周。
普食的膳食构成要求：每天蔬菜不少于300克（净重），其中黄绿色叶菜应占1/2以上；肉类（畜、禽、水产等）不少于200克，其中畜肉类不超过1/2；豆类及其制品平均每天25克以上；主食根据个体需要。注意各种主要膳食营养素供给量的充足和能量构成的合理。
软饭、半流、流质除符合其膳食特点以外，应依照诊疗常规要求配制，保证一定量的能量和蛋白质摄入，以及成酸成碱食物的平衡。连续应用超过三天的流质，应改用配方膳食。
二. 重点治疗膳食
包括管饲和各种称重膳食，如糖尿病称重膳食、低蛋白膳食等，应按个体营养需要、病情进展及治疗需要，制订膳食营养治疗计划，根据治疗需要称重配制，并随访、修订计划和观察治疗效果。
三. 其他治疗膳食和诊断、代谢膳食
包括低脂肪膳食、低盐/无盐膳食、低钠膳食、少渣膳食、高纤维膳食、高钾/低钾膳食等治疗膳食，以及潜血试验膳食、胆囊造影检查膳食、内生肌酐试验膳食等诊断膳食。应根据临床诊疗需求，制订食谱，辅助临床诊断和治疗。
代谢膳食，是一类严格称重膳食，包括甲状旁腺功能亢进代谢膳食、钾钠定量试验膳食等，膳食计划既要符合代谢试验要求，又要结合患者饮食习惯和耐受能力。除准确称量，记录实际摄入量外，还要备份留样，以备食品分析，并避免可能影响代谢试验准确性的其他因素，如烹调和饮用的水等等。
四. 膳食供给量及摄入量的营养评价
各医院应参照《医疗护理常规----实验室诊断与基础治疗》的有关章节制订各自医院的膳食常规及相应食谱，定期计算和分析膳食营养成分，评估主要营养素的供给量，调整膳食配制。
各种重点治疗膳食，应及时评估患者主要营养素的实际摄入量，以便调整和修订膳食营养治疗计划。
五. 就餐率和符合率
除普食外，其他医院膳食的就餐率应达到100%；各种膳食配送的符合率均应达到100%。
六. 膳食质量管理
营养科应有专业人员负责从食物原料，膳食配制到餐前检查等整个过程的质量监控，并有相应记录，以确保膳食质量。

第四章 肠内营养的质量控制
一. 肠内营养的种类和适应症：
肠内营养及配方膳食包括婴儿奶、配方奶、匀浆膳、管饲膳食（要素膳和组件膳），其特点、应用及配制原则等详见《医疗护理常规----实验室诊断与基础治疗》的有关章节。肠内营养支持适用于不能经口正常进食、有肠道功能或部分肠道功能的各类疾病患者，如肿瘤、进食障碍、消化吸收障碍、肠道炎性疾病等。
二 肠内营养配制的操作规范
1. 独立的配制室（包括准备室和配制室），与污染源隔离，有降温设备、保鲜柜，及相应的天平、搅拌器、量杯等用具。配制室内不能有明沟，要逐步作到人流、物流分开，有标准的传递窗口、并有空气消毒或净化设施。
2. 肠内营养应由具备初级及初级以上专业技术资格的营养专业人员（或卫生专业人员）负责配制。
3. 进入配制室应二次更衣，操作人员须戴好帽子、口罩，清洁双手，其他人员一律不得随意进出配制室。
4. 配制室每日应进行定时的空气消毒（紫外线辐照等），各类配制用具等应采取相应的清洁消毒措施（参见清洁消毒制度）。
5. 配制人员应按营养处方要求正确配制，并做好登记和核对，批量配制的产品应注明配制日期和时间后留样备查（≥48小时）。
6. 配制好的营养液应按所需剂量，分装入一次性容器或经过清洗消毒的容器内，标明床号、日期、处方编号等，分次分发至病区或放入保鲜柜内备用。
7. 营养液应尽可能现配现用，配制好备用的营养液冷却后置于4°C左右冰箱，最多保藏24小时。
三．肠内营养输入途径和方法
根据患者的病情，选择口服、鼻胃管饲、鼻肠管饲、胃空肠造口管饲等，从低浓度、低容量开始，滴注速度与总用量应逐日增加。
肠内营养输入方式主要有一次性投给、间歇性重力输注和连续经泵输注三种，具体可根据营养液的性质、喂养管类型和大小、管端位置及营养素的需要量而定。空肠管饲应采用滴注方式，每小时输入量应按病情妥善处理（20~200ml/h）。持续滴注中，应每隔4小时用20~30ml温水冲洗导管，在输注营养液前后也应冲洗，避免导管堵塞。
胃肠道是否有潴留是评价肠内营养支持安全性及有效性的重要指标。通常，鼻胃管患者胃底或胃体的允许潴留量应≤100ml，胃肠造口管的允许潴留量应≤100ml。
除普通婴儿奶外，凡应用肠内营养的患者，营养师要先对其进行营养状况评估，按评估结果设计个体配方，同时根据个体的营养和疾病治疗需要，以及疾病的发展情况及时修正，并做好营养治疗记录和随访。

第五章 营养查房、会诊和门诊
一．营养查房
1. 营养（医）师应积极配合临床，参与分管病区有关病人的营养查房，为特殊和重危患者制订有效的营养治疗方案。有条件的医院还应建立分级营养查房制度。
2. 对重点治疗病人（管饲、称重膳食、或临床疑为中度以上营养不良等），应在48小时内进行营养状况的初筛，再结合临床检查、营养摄入、身体测量等，给予综合评价。
3. 对重点治疗病人应根据病情，定期随访、调整营养和饮食方案，并书写营养治疗记录及阶段小结（随访记录1次/周，阶段小结1次/月），书写规范参照质控中心通知的有关格式（见附件四），存档保管（≥2年）。
二．营养会诊
接到会诊通知后，应在24小时内访视患者，按病情需要提出营养治疗方案，并作好营养监测和治疗记录。
三．营养门诊
有条件的医院可开设营养门诊，由具有一定工作经验的医学营养专业人员，承担营养咨询和诊疗工作，包括健康营养咨询、疾病营养防治和营养状况评估等。

第六章 规章制度和岗位职责
一．膳食制度
医院应提供符合患者基本营养需要和所患疾病治疗需要的膳食，各类膳食的设计和配制应按膳食常规要求进行（禁食患者除外）。
1.护士依据患者入院后的膳食医嘱，或查房会诊后修改的医嘱，在供膳前2小时通知营养科。营养科应建立病区患者膳食治疗卡（或电脑联网）。
2. 营养科根据饮食通知单供应膳食，普食每日3餐，软食每日3~5餐，半流质每日5~6餐流质6~7餐，特殊饮食酌情处理。每餐饮食发出前，营养师应核对签字，确认无误后由配膳员送至床边。
3. 配膳人员负责配膳工作，由营养科考查其工作质量，应持有《预防性健康体检卫生培训证》。除保证及时、准确地将热菜热饭分发到患者床边外，还要按规定做好餐具的清洁消毒工作，并将患者的意见及时反馈。
4. 患者因病情需禁食或出院，应由病区通知营养科禁食或终止膳食供应。
5. 患者在不违背医疗的基础上，可按需添加特供食物，由营养师负责把关。
6. 各种膳食既要符合膳食常规要求，还应做好成本核算。
7. 患者供膳时间
正餐：早6:00~7:00 午11:00~12:00
晚17:00~18:00
加餐：上午9:00~9:30 下午14:00~14:30
晚上19:30~20:00
二．文明服务
1. 访视反馈：
营养师应至少每周1~2次巡视分管病区，了解病人的膳食营养和治疗情况；配膳人员应及时反馈病人的意见和需求。营养师应对重点治疗患者经常随访和观察（≥1次/周）。
2. 满意率
住院病人对医院膳食的满意率应＞70%，同时建立病区意见记录本，并有相应的改进和便民措施。
3. 就餐文明
医院应提供统一、专用的餐盘、餐具，并负责餐具的清洁消毒，做到就餐的文明、卫生和舒适。
4. 仪态仪表
工作人员应做到仪表、仪容整洁，文明用语，礼貌待人。
5. 自我督查和反馈
根据临床营养质量管理要求每月自查、自评，每季度上报自查结果，组织各类工作人员的业务学习和三基考查，接受市临床营养质控中心的不定期考核。
三．食品采购、保管、加工、供应和采样留检制度
（一）食品采购
1.各类食品的供货单位，须持有有效的食品卫生许可证。
2.批量采购食品时，须向供货方索取该批食品的卫生检验合格证。
3.集市采购少量食品时，要索取发票。
4.采购食品时应对食品进行感官检查。
5.按需、有计划地采购，以保证食品的新鲜和卫生质量，避免不必要的损失。
6.食品运输过程中，应防雨、防尘、防蝇、防晒。冷藏、冷冻食品要注意保温。
（二）食品库房
1.由专人验收，确保食品质量。
2.入库食品须登记建卡（包括品名、供货单位、生产厂家、生产日期、保质期、进货日期等）。
3.食品应分类、分架、隔墙、离地，选择适当条件进行保管（常温、低温、保鲜、隔离等）。
4.常温库房要做到清洁、通风，并有防鼠、防蝇、防潮设施。冷库内要保持清洁，及时除霜，食品间留有一定空隙，保证冷藏效果。
5.从原料到成品，应做到生与熟、成品与半成品、食品与杂物、生活用品等隔离。
6.凭收货/领用单做帐。注意先进先出，尽量缩短贮存时间。腐败变质、超过保质期的食品应及时处理，不得使用。
7.食品库房内不得存放有毒有害物品和私人用品。
（三）烹调加工
1.加工前，由专人验收原料确保质量。冷冻食品要在室温下缓慢地彻底解冻，已解冻食品不得再冷冻。
2. 各种食品原料加工前须洗净。蔬菜与肉类、水产品要分池清洗，避免交叉污染；禽蛋应冲洗外壳，必要时进行消毒处理。
3. 生熟要分开。用于食品原料、半成品、成品加工的容器和用具（刀、砧、板、桶、盒、筐、抹布等）应标识明显，严防交叉使用，并定位存放，用后洗净，保持清洁。
4. 食品加热要彻底，中心温度应达到75°C以上，防止外熟内生。
5.应严格按照各类膳食常规及营养师的膳食配方进行加工烹调，不得随意更改。
6.尽量缩短加工至食用的间隔时间。热菜贮存尽量避免使用过大容器。若加工好的食物2小时内暂不食用，应在高于60°C或低于10°C的条件下存放。
7.加工好的熟食，一般应当日用完，做到尽量不剩或少剩。不再食用已烧熟的隔日蔬菜；剩余食物若要继续食用（蔬菜除外），须凉透后放入熟食专用冰箱冷藏保存，不可暴露存放在室温下。再次食用前，须彻底加热，不可掺入新的熟食品中。
（四）膳食供应
加工后的食品应妥善盛装在统一、清洁消毒的餐具内，采取一定的保温、保洁运输方式，保证患者吃到热菜热饭。
（五）采样留检
按食品卫生法要求，菜肴烹调完毕后，凡批量供应的菜肴，须采留样品一份（不少于100克），置清洁用具内，存放入冰箱，保留48小时，并作好留检的有关记录。
（六）备餐间
应专用、封闭，并配有紫外线消毒灯和专用的冷藏设施、洗手设施、熟食加工专用工具等。室内应有降温措施，室温不高于25°C，工作人员进出须两次更衣。
四．清洁消毒制度
1.厨房、食品库房、配膳室等应设计合理，不得存放有毒有害物品，消除老鼠、苍蝇、蟑螂和其他有害昆虫，并配备有用具、容器、餐饮具和手的洗涤消毒设施，为保证洗涤消毒效果，供应流动水。
2.定期（1次/月）对熟菜间的空气、专用工具（刀、砧板、操作台、冰箱等）、已消毒的餐具和餐车、操作人员的清洁手采样测定致病菌、细菌菌落总数和大肠菌群，并有记录。
3.备菜间每次使用前应进行全面消毒，包括空气、刀、砧板、抹布、容器、手、操作台等，严防污染。室内（包括专用冰箱）不得存放未加工食品半成品及其他物品。
4.餐具清洁消毒流程：回收餐具®刮去残物®清洗（洗涤剂、冷热水洗刷）®消毒®保洁备用。隔离患者（肝炎等传染性疾病）所用的餐具连同剩余食物应收入专用容器内先消毒后，再按前述步骤进行二次消毒。
5.常用消毒方法：
j 煮沸消毒：适用于餐具和剩余食物，将餐具/食物放入锅内浸没，水沸后煮15~20分钟。
k 蒸气消毒：适用于餐具、刀、砧板等，置于蒸气箱/蒸锅内蒸煮，100°C以上蒸15~20分钟。
l 药物消毒：适用于水果、操作台、操作人员的手等，消毒剂的浓度及浸泡时间参照有关使用说明书。
m 电热消毒：适用于餐具等，按设备说明书要求操作。
n 臭氧消毒：适用于空气餐具等，按设备说明书具体操作。
o 紫外线辐射消毒：适用于空气、操作台等，无人工作时，用高压/低压汞灯发射的波长253.7nm的紫外光辐照，至少30分钟。
容器、工具、餐具应首选热力消毒（煮、蒸），其次用其它消毒液浸泡消毒。熟菜切配刀、砧板等每天使用多次，每次使用前均应随时进行消毒。
6.洗涤、消毒后的餐具、刀、砧板等，须沥干或烘干，不可带有水湿。已消毒和未消毒的餐具等用具要分开放置，并有明显标识，避免交叉感染。
五.个人卫生制度
1.《食品卫生法》规定，凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染性疾病（包括病原携带者），活动性肺结核，化脓性或渗出性皮肤病及其他有碍食品卫生的疾病时，不得参加接触直接入口食品的工作。上述疾病的疑似患者也应先调离接触直接入口食品的岗位。
2.凡有j腹泻；k手外伤、烫伤；l皮肤湿症、疥子；m咽喉疼痛；n耳、眼、鼻溢液；o发热；p呕吐症状的，应暂停接触直接入口食品的工作或采取特殊的保护措施，并及时治疗，排除有碍食品卫生的疾病后，方可恢复工作。
3.清洗消毒手的方法：水龙头下湿润双手后擦洗手液，双手反复搓洗，用流水冲净泡沫，用75%酒精擦试双手，或干手器吹干或自然风干
4.下列情况须洗手：j加工直接入口食品前；k加工时间过长时，中间应随时洗手；l处理食品原料后；m接触与食品加工无关的物品后；⑤如厕后。
5.厨师不得留长指甲，不得涂指甲油。加工食品时不得带戒指。
6.加工食品时不面对食品打喷嚏或咳嗽。
7.不在食品加工场所吸烟。
8.工作时穿戴洁净的工作服、帽，把头发全部置于帽内，以免头发和头皮屑混入食品中。
9.建立晨检制度，报告、登记上岗员工的健康状况。
附件一
《关于加强临床营养工作的意见》
（节录） 卫医（85）第30号
临床营养工作是医疗工作的重要组成部分。利用食物中的营养成分治疗疾病，在我国已有悠久历史，随着现代医学的发展，临床营养学已成为一门独立学科，在临床医疗中的作用，早已受到医学界的重视，在医院工作中处于不容忽视的地位。
为加快临床营养工作建设的步伐，加强领导，改善管理提高营养膳食质量，保证医疗工作的需要，使临床营养工作与医院业务建设同步发展，与医学技术现代化相适应，提出以下意见。
一.加强营养科（室）建设
1.营养科（室）是医技科（室）之一，其主要任务是负责全院病人基本膳食与治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食及要素膳食的调配、制备与供应；承担疑难、危重及手术病人的营养会诊；制定病人的营养治疗方案及进行膳食指导；检查营养治疗的临床效果及营养管理实施情况；开展营养宣教、咨询、教学和科研工作。
2.营养科（室）的机构设置和管理体制。营养科（室）的设置，应按综合医院编制原则落实，凡机构不健全，领导体制不明确的地区，要分期分批健全、完善机构。营养科（室）实行院长领导下的科主任负责制，按医技科室进行管理。营养科要逐步配备有营养工作经验的营养师以上高级营养人员担任主任；营养室应逐步配备有营养工作经验的中级以上营养专业人员担任主任。规模较小的医院可安排专、兼职营养技术人员负责营养工作。
3.营养科（室）应建立健全各项规章制度及明确各级各类人员职责。制订技术操作规程。使营养科（室）内的专业技术人员、行政人员、营养厨师及公勤人员合理分工，密切配合，共同完成临床营养任务。
4.临床营养业务建设要纳入卫生事业发展规划，其机构设置、人员编制、人才培养、基本建设、设备更新、维修、扩建等要与本地区卫生事业发展同步进行。医院改建扩建要同时考虑营养科室的扩建改建，大修大购同时要考虑营养科室的维修与设备更新。
二.加强营养专业队伍建设（略）
三.要重视临床营养的科研工作（略）
四.落实有关政策，巩固营养专业队伍（略）
五.加强领导，搞好改革（略）

卫 生 部
一九八五年十月四号

附件二
关于加强医院营养科（室）工作的几点意见
沪卫医政（86）第46号
各有关医院：
临床营养工作是医疗工作的重要组成部分。利用食物中的营养成分治疗疾病，在我国已有悠久历史，随着现代医学的发展，临床营养学已成为一门独立的学科，在临床医疗中的作用，早已受到医学界的重视，在医院工作中处于不可忽视的地位。
根据卫生部（85）卫医第30号《关于加强临床营养工作的意见》的通知精神，为加快临床营养工作的步伐，加快领导，改善管理，提高营养膳食质量，保证医疗工作的需要，使临床营养工作与医院业务建设同步发展，与医学技术现代化相适应，结合本市区、县中心医院以上医疗单位的现状，特提出如下意见：
一、营养科（室）的任务，营养科（室）是医技科（室）之一，其主要任务是负责住院病人基本膳食与治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食及要素膳食的调配、制备与供应；承担疑难、重危及手术病人的营养会诊；制订病人的营养治疗方案及进行膳食指导；检查营养治疗的临床效果及营养管理实施情况；开展营养宣教、咨询、教学和科研工作。各医院要围绕上述任务，制订计划逐步实行包伙点菜制：营养科（室）要积极配合临床治疗，开展工作年内应达到：糖尿病、肾病、溃疡病等病种及术后病人有治疗饮食，至少能供应二十五种治疗饮食。暂没实行包伙制的医院要达到住院病人有80％以上在营养科（室）就餐。
二、营养科（室）的机构设置的和管理体制。营养科（室）的设置，应按卫生部《全国医院工作条例》、《综合医院编制原则》认真落实。凡目前隶属总务科或膳食科的，年内要健全机构，逐步过渡，实行院长领导下的科主任负责制，按医技科室进行管理，编制为每100～130床配备一名营养人员，25床配备一名炊事员。专科或其他单位可参考执行，有特殊任务的单位可适当增加人数，结合改革工作，有条件的医院可实行聘任制，要落实政策切实把热爱营养工作的专业人员留住，召回经过营养专业培训而又改行的人员。
三、健全营养科（室）的规章制度，加强质量管理。健全以岗位责任制为中心的各项规章制度，做到有岗有责，建立考核制度，奖优罚差。制订营养食品的筛选、制作、输送的质量管理指标，定期抽查。营养科（室）要指导护理人员掌握病人治疗饮食，护理人员配合检查饮食质量，加强监督。
四、加强营养科（室）工作人员的培训工作。医院营养科（室）要制定出在职人员培训教育计划，要创造条件，组织管理人员、炊事人员学习营养治疗学的基本知识，1～2年内要做到科（室）内50％以上的人员经过营养专业知识训练。市卫生局年内举办一期营养专业进修班，提高营养工作人员专业水平。
五、认真抓好监督检查。各医院要加强对营养科（室）的领导，监督检查营养科（室）的工作任务完成情况，抓好服务质量，营养科（室）工作情况应作为考核医院文明单位建设的条件之一，今年年底市卫生局要重点对区中心以上的综合医院，按照上述要求，进行一次检查。

上海市卫生局
一九八六年七月十五日

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附件三
上海市医院临床营养质控督查基本内容和要求 （试行） 摘自沪卫医政[2004]170号文件
临床营养
有关的规范性文件或质控标准：
临床营养质量考核要求
（每年初由质控中心修订下发）。
评分方式备注：
妇产类专科医院肠内配制及营养治疗记录
视具体情况调正评分。
基础管理
25分
按医技科室管理，履行医疗营养膳食治疗职责；建立健全各项工作制度和各类人员岗位职责；配备符合医疗（有条件的还应有教学、科研）需要的相应设施；各类工作人员需有相应的上岗资质。
1、查各级医院对营养科的管理及考核制度。
2、定期（每年1次）统计营养专业人员、厨师、配膳人员等的组成、培训情况。

1、不按医技科室管理，扣5分。
2、常规工作制度（岗位职责、食品采购、保管、存放、加工、送餐、洗消卫生等共10项）不健全的，每项扣2分
基础管理
25分

3、不定期考核结合每季度科室自查反馈表，查各项常规制度的落实情况。
3、设备设施：肠内营养配制室、治疗饮食配制设施、电脑、备菜间、病区配餐室不符合要求的，每项扣2分。
医疗膳食常规和膳食质量
15分

能常规开展、正确配制至少25种及以上的已开展或具备条件开展的各类医院膳食（含基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、配方膳食等）。

1、每季度科室自查反馈本季度各月开展的膳食种类。
2、定期督查时，抽查管饲等4种治疗或诊断膳食的质量。

1、膳食常规不齐全，扣1分。
2、抽查的膳食质量不符合要求，每种扣1分。
医疗膳食常规和膳食质量
15分

对常规开展的膳食（2004年要求对基本膳食和常规低脂、低盐饮食）应预先按营养需要和膳食模式，设计标准食谱。
3、各院在9月底前上报符合质控要求的标准食谱（普食、低脂普食、低盐普食、软食各2周，半流质1周，流质2天）。
注：各类膳食常规参照《上海市医疗护理常规》中的具体要求。①不按时上报标准食谱的，扣5分。②标准食谱不符合要求的，扣5分。
营养评价与
营养治疗记录
20分

肠内（管饲）和营养科参与诊治的肠外营养支持病例、膳食控制的重点病例（包括各类称重膳食）

1、每季度科室自查反馈本季度各月开展重点治疗病例数。
重点治疗病例应有相应的患者机体营养状况评价、营养供给及摄取评价和营养治疗的观察记录。
营养评价与
营养治疗记录
20分
应进行机体营养状况的测评（BCA、SGA等方法），并对患者摄取的相应膳食进行营养评价，以便及时调整营养治疗方案；同时应书写营养治疗记录，首次记录应在营养治疗开始后72小时内完成。
2、质控督查时随机抽查重点治疗病例的营养评价及营养治疗记录。
缺少份额按比例扣分，缺少1/2及以上的，全扣。
营养教育指导
10分

开展临床常见疾病的营养指导（如糖尿病、高血压、高脂血症、痛风、肥胖等）。

质控督查时在病区随机抽查各种治疗膳食供应患者接受营养教育指导的情况。

随机抽查5~10例2种以上病例的的患者，按指导程度相应评分。
就餐率及
符合率
10分

就餐率：除普食以外，治疗、诊断等其它膳食应为100%。
符合率：各类医院膳食的设计、配制及就餐均应符合规范。
1、每季度科室自查反馈本季度各月普食及各种治疗、诊断膳食的就餐率和符合率。
2、质控督查时，随机抽查2－4个病区的各种膳食的就餐率和符合率。

除普食外的各种治疗、诊断膳食的就餐率和符合率若达不到100%按比例扣分。
就餐服务
5分
医院应提供病人统一专用消毒餐具；按规定时间供膳，对常规普食（含低脂、低盐） 营养科应提供符合要求的菜谱，供患者选择。
质控督查时随机抽查，并在住院患者中随机调查。
1、不提供或部分提供专用消毒餐具的，扣
1~3分。
2、不按规定时间供膳的，扣2分。
访视反馈
5分

营养（医）师应经常巡视分管病区，应建立分级访视查房制度；配膳员（或其他配膳人员）应及时反馈患者的意见和需求。

抽查巡视、查房记录和意见反馈登记。

1、缺少访视、查房记录，扣2.5分。
2、不及时反馈患者意见及需求，扣2.5分。
膳食满意率
了解内容

不计分

满意率≥70%，建立病区意见记录本，有相应的改进和便民措施。
1、由区和院级的精神文明办公室进行测评。
2、每季度科室自查反馈本季度各月的测评结果。

理论考核
10分

每年不定期对营养专业人员进行理论知识考核。

书面考核。

按卷面得分折算。

附件四
医院营养治疗记录

起始日期 年 月 日 住 院 号
结束日期 年 月 日 营养记录编号
姓名 性别 年龄 病区 病床
主要诊断:
既 往 史:

一般情况:
身高 理想体重 目前体重 体质指数
意识 ( 清楚c 嗜睡c 昏迷c ) 呼吸 ( 自主呼吸c 机械通气c )
体温 ( 正常c 发热c ) 口唇 ( 红润c 苍白c )
皮肤弹性 ( 好c 差c ) 水肿 ( 有c 无c )
初始营养状况评价:
良好c ；一般c ； 不良 c 过剩 c （轻c 中c 重c）
评价方法: SGA c BCA c 其它 c (详见附表)
食物禁忌:
与营养相关的药物治疗
营养治疗指征
监测重点:
营养治疗小结：

附：营养评价依据，请用 Ö 选择所用方法（一项或两项）

主观全面评价方法 （SGA）
主观症状的变化
1. 体重变化 A 无变化或增加 B < 5% C >5%
2. 膳食变化 A 无变化或增加 B 轻微变化 C 显著变化
3. 胃肠道症状 A 无 B 较轻 C 较重
4. 应激反应 A 无 B 轻度 C 重度
5. 活动能力 A 减退 B 能起床走动 C 卧床休息
人体测量结果
6. 肌肉消耗 A 无 B 轻度 C 重度
7. 皮褶厚度（mm）A >8 B <8 C <6.5
8. 踝水肿 A 无 B 轻度 C 重度
注：① 体重变化：考虑过去6个月或近2周的，若过去5个月变化显著，
但近1个月无丢失或增加，或近2周经治疗后体重稳定，则体重丢失一项不
予考虑。②胃肠道症状：至少持续2周，偶尔一两次不予考虑。③应激参照
大面积烧伤、高烧、或大量出血属高应激；长期发烧、慢性腹泻属中应激；
长期低烧或恶性肿瘤属低应激。④评价结果中，有五项以上属于C组或B
组，可定为重度或中度营养不良。

测定人体组成的营养评价方法（BCA）
人体测量结果 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良
1.占理想体重 A 80~90 % B 60~80% C < 60%
2.肱三头肌皮褶厚度占人群标准（男性12.5mm，女性16.5mm）
A 80~90% B 60~80% C < 60%
3.上臂肌围占人群标准值 （男性25.3cm，女性23.2 cm）
A 80~90% B 60~80% C < 60%
4.体质指数 (kg/m2) A 17~18.5 B 16~17 C < 16
生化数据
5.总淋巴细胞计数(109/L) A 1.2~2.0 B 0.8~1.2 C < 0.8
6.肌酐身高指数 A 80~90% B 60~80% C < 60%
7.血白蛋白(g/L) A 30~35 B 25~30 C < 25
8.运铁蛋白(g/L) A 1.5~1.8 B 1.0~1.5 C < 1.0