临床营养管理与持续改进.doc

二十二、临床营养管理与持续改进
评审标准与要点
评价要素与方法
MQI.22.1营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》等相关法律法规。

MQI.22.1.1
设营养科（室），并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。
【达到”C“级】
1． 设置营养科（室）
配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。
【达到“B“级】
除达到“C“级要求外，还应
营养食堂A级资质证书。

MQI.22.1.2
各专业人员与床位比例符合要求

【达到“C”级】
1、 临床营养专业人员与床位比不少于1：200.
2、 科室负责人应具备医学专业学历背景及副主任医师以上职称。
3、 营养医师具有执业医师证书。
4、 营养护士，取得执业护士证书。
【达到“B”级】
除达到“C”级要求外，还应：
1、 营养医师占专业人员的比例≥50%，有完整的人才梯队。
2、科室主任为正高职或担任全国性、省级专科协会的常委。

MQI.22.1.3
开展临床营养工作。

【达到“C”级】
1、 营养门诊配备满足门诊工作的基本设施。
2、 肠内营养配置室应具有相应工作条件。
3、 开展营养风险筛查和营养评定配备相应的仪器设备。
4、 治疗膳食配置部门按操作区配备基本使用设备。
【达到“B”级】
除达到“C”级要求外，还应：
1、 营养门诊每周不少于5个单元。
2、 肠内营养制剂的应用种类不少于10种。
【达到“A”级】
除达到“B”级要求外，还应
1、 开展相关社区营养门诊。
2、 与临床科室合作开展专科营养门诊。
3、 开展健康体检营养咨询服务。

评审标准与要点

评价要素与方法

MQI.22.1.4
营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训，知晓并得以遵循。
（还需要达到本标准HM.8.3.2~HM.8.3.5的要求）

【达到“C”级】
1.各项规章制度齐全，并有完整的装订。
1）明确各级岗位责任制。
2）建立查房、会诊制度，值班、交接班制度。
3）明确各功能区域工作制度，餐前检验制度
4)医院感染管理制度。
5）设备维护维修制度。
6)工作人员考核制度。
7）工作人员职业道德和行为规范要求等。
8）监督指导营养食堂财会和成本核算，财务管理制度，库房管理制度，卫生制度。
9）若是外包服务，医院则需确认供应商生产.运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。
10）还需要达到本标准HM.8.3.2~HM.8.3.5的要求。
2.随机抽查相关人员能知晓，并能遵循。
【达到“B”级】
除达到“C”级要求外，还应：
1. 制定食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序。
2. 配送食品与保温措施，在盛装后能在40分钟内送至病房。
3. 若用统一餐具，能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房。
4. 制定食物残渣.餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序。
【达到“A”级】
除达到“B”级要求外，还应
1. 具有完整的记录集持续改进的措施。
2. 具备ISO9000质量控制体系。
评审标准与要点
评价要素与方法
MQI.22.2 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则“，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。

MQI.2.22.1
医院先行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则“。

【达到“C”级】
医院先行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则“。

【达到“B”级】
除达到“C”级要求外，还应：
1. 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则“。
2. 有独特的治疗的膳食种类及制备技术。

MQI.22.2.2
住院医师遵循规章制度，执行善事医嘱
【达到“C”级】

住院医师遵循规章制度，执行善事医嘱

【达到“B”级】
除达到“C”级要求外，还应：
有完整清晰的膳食医嘱执行路径。
【达到“A”级】
除达到“B”级要求外，还应：
有重点病房治疗膳食遗嘱的效果评价制度。
评价标准与要点
评价要素与方法

MQI.22.3 对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。

MQI.22.3.1
对住院患者实施营养评价，接受营养会诊，提供营养支持方案，按照《病历书写基本规范试行）》的要求进行记录。

【达到“C”级】
1. 营养医师定期查房，建立重点患者营养病历，并参与临床营养病例讨论。
2. 对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊。
3. 提供各类营养不良，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案。
4. 按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。
5. 治疗饮食率：评价营养部门提供治疗饮食情况。
6. 治疗膳食比例占就餐总人数的60%。
【达到“B”级】
除达到“C”级要求外，还应：
1. 有分级查房制度。
2. 营养病历符和标准化模式并记录完整。
【达到“A”级】
除达到“B”级要求外，还应：
1. 治疗膳食比例占就餐总人数的70%。
2. 对重点病房进行营养风险筛选。

评价标准与要点

评价要素与方法

MQI.22.4 开展营养与健康宣传教育服务，在住院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属的意见。

MQI.22.4.1
为住院患者提供适合其病情治疗需要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率≥80%。

【达到“C”级】
1. 能提供各种治疗及诊断膳食服务。
1） 住院患者治疗膳食就餐率≥60%。
2） 对有诊疗特殊需要的患者提供治疗膳食、诊断膳食等读物。
3） 进行营养与健康宣传教育服务。
4） 在出院时提供膳食营养指导。
2. 为临床医护人员提供临床营养学信息。
3. 与临床医护人员进行良好的沟通。
【达到“B”级】
除达到“C”级要求外，还应：
1. 有多种疾病营养指导的纸质材料。
2. 定期征求意见并有记录和统计。

【达到“A”级】
除达到“B”级要求外，还应：
1. 有持续性的改进措施。
2. 治疗膳食的就餐率≥80%。

MQI.22.4.2
参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属的意见。患者对营养部门服务满意率≥85%。

【达到“C”级】
参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属的意见。患者对营养部门服务满意率≥65%。

【达到“B”级】
除达到“C”级要求外，还应：
1. 对患者及家属意见有改进措施，能落实到位。，
2.患者对营养部门服务满意率≥85%。
MQI.22.5 科主任、护士长与湖北资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全标准，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

MQI.22.5.1
由科主任、护士长与湖北资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，并有开展工作的记录。有保证医疗服务质量的相关文件。

【达到“C”级】
1. 由科主任、护士长与湖北资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，并有开展工作的记录。
2. 有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。
3. 在申请评审前已执行。
4. 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职。

【达到“B”级】
除达到“C”级要求外，还应：
1. 可是要对存在的问题与缺陷改进的措施落实情况评价。
2. 职能部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

MQI.22.5.2
用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全标准，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价质量，促进持续改进。

【达到“C”级】
1. 医院有明确的质量与安全指标。
2. 可是能开展定期评价活动，解毒评价结果，有记录。
1） 操作者自我检查。
2） 专（兼）职人员质控活动。
3） 有患者满意度调查制度与记录。
4） 有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规范与记录。
3. 在申请评审前已执行。
4. 随机抽查相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。
【达到“B”级】
除达到“C”级要求外，还应：
1. 科室能运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价重点患者全程营养诊疗服务的质量，持续改进。
2. 本科/室/组能够开展全面质量管理活动。
3. 有记录证实管理职能部门履行监管的责任，有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。
【达到“A”级】
除达到“B”级要求外，还应：
1. 对评价、监管结果（问题与缺陷）有持续改进的实事。
2. 以申请评审前的实事与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定的各项文件。