急性化脓性阑尾炎临床路径及标准住院流程.doc

急性化脓性阑尾炎临床路径
（2010年版）

一、急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901）。
行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。
1.临床表现：持续性右下腹痛，伴食欲减退、恶心或呕吐，可有发热。
2.腹部体检：右下腹有固定压痛，伴肌紧张。
3.实验室检查：血白细胞总数和中性粒细胞增多，尿便常规一般无异常，Ｃ反应蛋白可升高。
4.影像学检查：超声可显示阑尾肿胀，阑尾周围有渗出液积聚。必要时CT亦可用于检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。
行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09）。
（四）标准住院日为5–7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K35.901急性化脓性阑尾炎疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
3.如诊断为穿孔性阑尾炎，不进入本路径。
（六）术前准备2–4小时。
必需的检查项目：
1.实验室检查：血常规、血型、Ｃ反应蛋白、凝血常规、尿便常规、肝肾功能、感染性疾病筛查；
2.胸片。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并结合患儿病情决定选择。
2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。
（八）手术日为入院第1天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉，或基础+椎管内麻醉。
2.手术方式：阑尾切除术。
九）术后住院恢复4–6天。
1.根据当时病情而定，可选择血常规、C反应蛋白、血电解质、肝肾功能、超声等。
2.术后抗菌药物：根据病情及术前已用药物，可选择二代头孢类（如头孢呋辛）+甲硝锉或三代头孢类（如头孢噻肟）+甲硝唑，用药时间一般不超过3–5天。
（十）出院标准。
1.一般情况好。
2.切口无红肿、无渗出。
3.进食可，无腹胀，排泄正常。
（十一）变异及原因分析。
视病变程度，如腹膜炎、腹腔渗出、切口感染、肠粘连等，处理及病程则有所变动。

二、急性化脓性阑尾炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10:K35.901）
行阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.09）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：5–7 天
日期
住院第1天
（手术前）
住院第1天
（手术后）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史与体格检查
□ 完成病历
□ 完成上级医生查房记录
□ 完成首次病程记录
□ 开常规及特殊检查单
□ 确定手术时间
□ 与家属谈话，告知治疗计划及手术风险、可能的并发症，签定手术同意书及其他告知事项
□ 完成手术记录
□ 完成术后记录
□ 完成术后医嘱
□ 切除组织给家属过目（必要时签字）
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 卫生宣教
□ 禁食
临时医嘱：
□ 血常规+CRP+血型
□ 凝血常规
□ 尿常规
□ 便常规
□ 肝肾功能
□ 胸片
□ X线腹立位片（必要时）
□ 心电图（必要时）
□ 超声、CT（必要时）
□ 抗菌药物应用
□ 胃肠减压（必要时）
□ 手术医嘱
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 生命体征监测
□ 禁食
□ 胃肠减压记量色（必要时）
□ 抗菌药物应用
临时医嘱：
□ 血常规（必要时）
□ 术后至次日8AM液体电解质补充量
□ 切除组织送病理
□ 腹腔液体培养+药敏（必要时）
主要
护理
工作
□ 介绍床位医生和医院有关规定
□ 卫生护理
□ 生命体征监测
□ 执行各项医嘱

□ 观察生命体征
□ 执行各项医嘱
□ 观察补液速度
□ 观察记录引流物
□ 记录二便
□ 疼痛护理指导
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第2天
（术后第1天）
住院第3天
（术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 检查患儿的全身情况及肠鸣音的恢复情况
□ 检查伤口敷料有否渗出物
□ 了解所有化验报告
□ 修改医嘱
□ 完成病程记录
□ 向上级医生汇报
□ 了解患儿的生命体征
□ 了解患儿各引流管引流量色
□ 了解患儿的进出量
□ 检查患儿的一般情况及肠鸣音的恢复情况
□ 检查伤口敷料有否渗出物
□ 了解所有化验报告
□ 修改医嘱
□ 完成病程记录
□ 向上级医生汇报

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 进流食
□ 抗菌药物应用
□ 维持水、电解质平衡必要时需要静脉营养补充
临时医嘱：
□ 补充累计额外丧失量液体及电解质

长期医嘱：
□ 置普通病房
□ 半流质饮食
□ 抗菌药物应用

临时医嘱：
□ 补充累计丧失量液体及电解质
□ 开塞露1支通便（必要时）

主要
护理
工作
□ 观察生命体征
□ 执行各项医嘱
□ 观察补液速度
□ 观察记录引流物
□ 记录二便
□ 疼痛护理指导
□ 观察生命体征
□ 执行各项医嘱
□ 观察补液速度
□ 观察记录引流物
□ 记录二便
□ 疼痛护理指导
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第4天
（术后第3天）
住院第5–7天
（术后第4–6天，出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 了解患儿的生命体征
□ 了解患儿的进出量
□ 检查患儿的一般情况及肠鸣音的恢复情况
□ 检查伤口换敷料
□ 了解所有化验报告
□ 修改医嘱
□ 完成病程记录
□ 完成上级医生查房记录

□ 检查患儿一般情况及肠鸣音恢复情况
□ 了解患儿的进出量
□ 检查伤口敷料有否渗出物
□ 了解所有化验报告
□ 请示上级医生给予出院
□ 修改医嘱
□ 完成出院病程记录
□ 完成出院小结
□ 嘱咐家属注意事项

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 置普通病房
□ 半流质
□ 抗菌药物应用
□ 维持水、电解质平衡

临时医嘱：
□ 补充累计丧失量液体及电解质
□ 开塞露1支通便（必要时）
□ 伤口换药
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 半流质或普食
□ 停输液支持
□ 停抗菌药物

临时医嘱：
□ 血常规（必要时）
□ 腹部超声（必要时）
□ 今日出院
□ 带药（必要时）
□ 拆线或门诊拆线（提前出院时）
主要
护理
工作
□ 饮食护理
□ 观察生命体征
□ 执行各项医嘱
□ 观察补液速度
□ 观察记录引流物
□ 记录二便
□ 观察生命体征
□ 执行各项医嘱
□ 观察记录引流物
□ 记录二便

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名