咸阳市公共租赁住房申请表白表模板.doc

咸阳市公共租赁住房
申 请 书

申 请 人

联络电话

咸阳市公共租赁房管理局 印制
填表日期: 年 月 日

承 诺 书

本人严格遵守《咸阳市公共租赁住房管理暂行措施》及《咸阳市公共租赁住房管理实施细则》相关要求, 承诺所填写收入、 住房情况及提供相关材料真实有效, 并同意重庆市公共租赁房管理局调查核实本人及共同申请人工作、 收入、 住房、 纳税、 社会保险费缴纳等情况。经审核, 填写内容或提供材料若有不实, 自愿退出已租赁房屋, 承租期间按公共租赁住房租金标准3倍缴纳租金, 5年内不再申请公共租赁住房。

承诺人署名:
年 月 日

咸阳市公共租赁住房申请表
申请人基础
情况
姓 名

性 别

身份证号码

工作单位

单位地址

工作现实状况
□企业 □个体工商户 □灵活就业 □退休 □机关事业单位
婚姻情况

联络电话

户 籍 所在地

通讯地址

邮政编码

申请人类型
□主城区户籍城镇居民（含已转户农村居民） □大中专院校及职校毕业生 □引进人才 □、 省部级劳模 □英模 □荣立二等功以上复转军人 □其她进城务工人员 □其她外地来主城区工作人员
社会保险
缴纳情况
养老 □是（缴纳时间 年 月至今） □否
医疗 □是（缴纳时间 年 月至今） □否
住房公积金
缴纳情况
□是（缴纳时间 年 月至今） □否
月收入
工薪收入 元, 财产性收入 元, 累计 元。
家庭月收入
工薪收入 元, 财产性收入 元, 累计 元。
申 请 人 住 房 情 况
是否在主城区有私有产权房
□是（房屋坐落 , 建筑面积 m2, 户籍人数 人, 人均建筑面积 m2） □否
是否在主城区承租公房或 廉租房
□是（房屋坐落 , 建筑面积 m2, 户籍人数 人, 人均建筑面积 m2） □否
申请之日前三年内在主城区是否转让住房
□是 □否
拟申请 房屋 情况
地 点

申请居住人数

申请方法
□家庭 □单身人士 □合租
户 型
□单间配套 □一室一厅 □二室一厅 □三室一厅
建筑面积(m2)

共 同 申 请 人 基 本 情 况
与申请人关系
姓名
性别
身份证号码
工作单位或就读学校
月收入
住房情况

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无
备注: 若住房情况选择“有”, 请将房屋坐落、 建筑面积、 户籍人数填写以下:
房屋坐落 , 建筑面积 m2, 户籍人数 人。
申 请 人 直 系 亲 属 住 房 情 况
直系亲属
姓 名
身份证号码
主城区拥有住房情况
套数
建筑面积(m2)
户籍人数
申请人父亲

申请人母亲

申请人配偶父亲

申请人配偶母亲

子（女）

子（女）

子（女）

附表（仅限合租共同申请人填写）:
共同申请人基础
情况
姓 名

性 别

身份证号码

工作单位

单位地址

工作现实状况
□企业 □个体工商户 □灵活就业 □退休 □机关事业单位
婚姻情况

联络电话

户 籍 所在地

申请人类型
□主城区户籍城镇居民含已转户农村居民） □大中专院校及职校毕业生 □引进人才 □、 省部级劳模 □英模 □荣立二等功以上复转军人 □其她进城务工人员 □其她外地来主城区工作人员
社会保险
缴纳情况
养老 □是（缴纳时间 年 月至今） □否
医疗 □是（缴纳时间 年 月至今） □否
住房公积金
缴纳情况
□是（缴纳时间 年 月至今） □否
月收入
工薪收入 元, 财产性收入 元, 累计 元。
住房情况
主城区是否有 私有产权房
□是（房屋坐落 , 建筑面积 m2, 户籍人数 人, 人均建筑面积 m2） □否
是否在主城区承租公房或廉租房
□是（房屋坐落 , 建筑面积 m2, 户籍人数 人, 人均建筑面积 m2） □否
申请之日前三年内在主城区是否转让住房
□是 □否
直 系 亲 属 住 房 情 况
直系亲属
姓 名
身份证号码
主城区拥有住房情况
套数

建筑面积(m2)
户籍人数
申请人父亲

申请人母亲

申请人配偶父亲

申请人配偶母亲

子（女）

子（女）

共同申请人基础
情况
姓 名

性 别

身份证号码

工作单位

单位地址

工作现实状况
□企业 □个体工商户 □灵活就业 □退休 □机关事业单位
婚姻情况

联络电话

户 籍 所在地

申请人类型
□主城区户籍城镇居民（含已转户农村居民） □大中专院校及职校毕业生 □引进人才 □、 省部级劳模 □英模 □荣立二等功以上复转军人 □其她进城务工人员或外地来主城区工作人员
社会保险
缴纳情况
养老 □是（缴纳时间 年 月至今） □否
医疗 □是（缴纳时间 年 月至今） □否
住房公积金
缴纳情况
□是（缴纳时间 年 月至今） □否
月收入
工薪收入 元, 财产性收入 元, 累计 元。
住房情况
主城区是否有 私有产权房
□是（房屋坐落 , 建筑面积 m2, 户籍人数 人, 人均建筑面积 m2） □否
是否在主城区承租公房或廉租房
□是（房屋坐落 , 建筑面积 m2, 户籍人数 人, 人均建筑面积 m2） □否
申请之日前三年内在主城区是否转让住房
□是 □否
直 系 亲 属 住 房 情 况
直系亲属
姓 名
身份证号码
主城区拥有住房情况
套数
建筑面积(m2)
户籍人数
申请人父亲

申请人母亲

申请人配偶父亲

申请人配偶母亲

子（女）

子（女）

工作、 收入和住房证实 （适适用于企事业单位及国家机关工作人员）

姓名

性别

身份证号码

工作单位

工作时间 年 月 年 月
年 月至 年 月
单位性质
□企业 □事业 □国家机关
人员类别
□在编 □协议 □退休 □其她
收入情况
工薪收入 元/月
退休工资 元/月
劳动协议签署年限
年 月至 年 月
社会保险缴纳情况
□是（缴纳时间 年 月至今） □否
住房公积金缴纳情况
□是（缴纳时间 年 月至今） □否
单位住房分配情况
□ 是（所分配住房地址 ,
建筑面积 平方米） □否

单 位（公章）:
经办人:
联络电话:
年 月 日

说 明 事 项

1.此证实由公共租赁住房申请人所在工作单位出具。
2.收入包含工资、 薪金、 奖金、 年底加薪、 劳动分红、 津贴、 补助、 养老金、 其她劳动所得, 不包含基础养老保险费、 基础医疗保险费、 失业保险费、 工伤保险费、 生育保险费等社会保险费和住房公积金。
3.“人员类别”中勾选“协议”, 需写明“劳动协议签署年限”, 其它人员无需填写。
4.出具证实单位应如实填写相关情况, 若情况发生改变, 请立刻通知公共租赁房管理部门。
5.依据《咸阳市公共租赁住房管理暂行措施》第四十九条要求, 如提供虚假证实, 经查证属实, 依法依纪追究相关责任人员责任。

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无工作证实

兹证实 , 身份证号码 , 系户籍在我辖区居民, 无工作。
特此证实

单 位（公章）:
经办人:
联络电话:
年 月 日

说 明 事 项

1.此证实由公共租赁住房共同申请人户籍所在地街道办事处或镇人民政府出具。
2.出具证实单位应如实填写相关情况。
3.依据《咸阳市公共租赁住房管理暂行措施》第四十九条要求, 如提供虚假证实, 经查证属实, 依法依纪追究相关责任人员责任。

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社会保险缴纳（领取）证实

依据《咸阳市公共租赁住房管理暂行措施》及《咸阳市公共租赁住房管理实施细则》相关要求, 现将我区参保人员相关情况证实以下:
参保人员姓名:
身份证号码:
社会保障号:
参保方法（单位\个人）:
□该同志至今仍在我区参与（城镇/城镇）养老保险并缴费且已连续缴费6个月以上。
□该同志至今仍在我区参与医疗保险并缴费且已连续缴费6个月以上。
□该同志至今仍在我区领取养老保险待遇, 领取金额 元。
特此证实

单 位（公章）:
经办人:
年 月 日

说 明 事 项

1.此证实由社保经办机构出具, 养老和医疗保险缴纳情况只需证实其中一项。如系退休人员, 填写养老保险待遇情况。
2.出具证实单位应如实填写相关情况。
3.依据《咸阳市公共租赁住房管理暂行措施》第四十九条要求, 如提供虚假证实, 经查证属实, 依法依纪追究相关责任人员责任。

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就业和收入证实 （适适用于灵活就业人员）
姓 名

性别

身份证号码

户籍所在地

联络电话

从事职业

月收入

现居住所在
地址

现居住所在地居住时间
年 月至今
居委会
审核意见

单 位（公章）:
经办人:
联络电话:
年 月 日
说明:
1.此证实由公共租赁房申请人现居住所在地居委会出具。
2.出具证实单位应如实填写相关情况。
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