脑疝病人的抢救预案.doc

脑疝病人抢救预案
一.脑疝概念:
1.定义: 脑疝是颅内压增高引发一个综合征。因为颅内压力不平衡, 部分脑组织从压力较高处经解剖上裂隙或孔道向压力较低处移位, 其结果是脑干脑神经及脑血管受压, 脑脊液循环障碍, 产生意识障碍, 生命体征改变, 瞳孔不对称, 肢体运动及感觉障碍等一系列临床表现, 又称脑疝综合征或颅内高压危象。
2.病因: 最常见病因是颅内占位性病变, 如血肿、 肿瘤、 脓肿、 肉芽肿、 囊肿等。其次, 凡能引发脑水肿多种疾病如脑损伤、 脑缺氧、 脑炎、 多种中毒性脑病等也可引发脑疝。
3.分类: (1)小脑幕裂孔疝(颞叶钩回疝)(2)枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)(3)小脑幕切迹上疝(4)大脑镰疝(5)蝶骨嵴疝(6)脑中心疝
二.临床表现:
1.小脑幕切迹疝:依据临床症状及体征分为三期:
(1)早期: ①颅内压增高: 病人在原有病变基础上出现头痛加剧, 频繁呕吐, 躁动不安等表现。②意识障碍: 病人由意识清醒逐步发生嗜睡或意识朦胧。③瞳孔改变: 最初动眼神经受刺激, 兴奋性增高, 这一过程可能为时较短, 只有在早期注意观察可有短临时间瞳孔缩小, 以后患侧瞳孔即逐步散大, 对光反射迟钝。④锥体束征: 通常表现为轻度对侧上下肢肌力稍弱和肌张力增高等。⑤生命体征改变: 脉搏轻微, 呼吸减慢。
(2)中期:出现颞叶钩回疝经典表现:①意识障碍进行性加重, 由嗜睡转入半昏迷状态, 眼球内斜, 对呼叫已无反应, 但强刺激还有反应。②瞳孔改变: 脑疝同侧瞳孔显著散大, 对光反射消失, 此时对侧瞳孔大小仍可正常, 但对光反射多已减弱, 眼球尚能左右摆动。③生命体征: 出现显著Cushing反应变
化, 表现为呼吸深而慢, 脉搏缓慢有力, 血压升高, 体温稍上升。④锥体束征: 因为同侧大脑脚受压, 出现对侧上下肢瘫痪, 包含中枢性面瘫, 肌张力高, 腱反射亢进和病理反射阳性。
(3)晚期 :又称中枢衰竭期: ①意识呈深昏迷状态, 对一切刺激均无反应②两侧瞳孔显著散大, 对光反射消失, 眼球固定不动, 并多呈脑强直状态 。③生命中枢开始衰竭, 出现潮式或叹息样呼吸, 脉搏频而微弱, 血压和体温下降, 最终呼吸先停止, 呼吸衰竭先于心跳停止。
2.枕骨大孔疝:慢性枕骨大孔疝除有颅内压增高症状外, 可因高位颈神经根受压而有颈后部疼痛, 颈肌强直及强迫头位。急性枕骨大孔疝往往是在慢性基础上加上部分致使颅内压骤然升高原因, 如猛烈咳嗽, 强力挣扎, 腰椎穿刺快速引流脑脊液等而忽然发生。病人首先出现呼吸缓慢不规则或潮式呼吸, 血压显著升高, 伴猛烈头痛和频繁呕吐, 意识障碍出现较晚或无意识障碍, 病人可在谈话中忽然呼吸停止或死亡。临终前呼衰也先于心跳停止。
二者区分: 小脑幕切迹疝瞳孔改变和意识障碍出现较早, 延髓生命中枢功效受累表现出现在后。枕骨大孔疝生命体征中呼吸和循环障碍出现较早, 而瞳孔改变和意识障碍在晚期才出现。
三． 脑疝抢救护理:
1.快速建立静脉通道, 给予脱水降压药, 最常见是高渗性脱水剂20%甘露醇250 ml快速静滴, 选择血管粗大轻易固定部位, 要求250ml液体在20分钟内滴完药品还可辅以速尿, 浓缩血清白蛋白。加用肾上腺皮质激素如地塞米松或氢化可松, 可改善毛细血管通透性, 减轻脑水肿。开放静脉通路同时立刻通知医生。
2.亲密观察病情改变, 包含神志、 瞳孔、 肢体活动情况, 监测生命体征, 尤其要注意呼吸情况。接心电监护仪, 建立特护统计单, 统计病情改变及诊疗情况。
3.保持呼吸道通畅, 给予充足氧气吸入以改善脑缺氧, 同时抬高床头15-30º以利颅内静脉回流减轻脑水肿。呼吸道梗阻可引发胸腔内压力增高, 压力经过无瓣静脉直接传导至颅内, 使颅内静脉压升高, 静脉回流受阻加重颅内压, 另外, 还可使血中CO2分压增高, 脑血管舒张, 脑血流量增加, 使颅内压更高。立刻吸除呼吸道分泌物, 预防窒息, 如有呕吐, 将患者头部偏向一侧, 预防误吸。不管平躺或侧卧, 都不使病人颈部屈曲或胸部受压。舌跟后坠者可托起下颌或安放口咽通气道或用舌钳将舌拉出。气道不通时, 立刻准备气管插管用具, 配合医生行气管插管, 插入后, 妥善固定导管及牙垫, 气管导管套囊注入适量空气（3-5ml）使气管与导管壁紧闭, 便于辅助呼吸, 并可预防呕吐物及口腔分泌物流入气管。
4.呼吸功效障碍者, 如出现呼吸骤停, 立刻行人工呼吸, 并遵医嘱给予呼吸兴奋剂（可拉明0.375g 洛贝林3mg 回苏灵8mg）。必需时, 依据医嘱做好气管切开准备。气管切开后, 严密观察有没有活动性出血、 皮下气肿、 气胸等发生, 按气管切开护理常规护理。
5.病人出现心跳骤停时, 立刻行胸外心脏按压, 遵医嘱给予强心药西地兰及新三联针（肾上腺素1mg 阿托品1mg 利多卡因40mg）。
6.解除病因。脑积水严重病人立刻行脑室穿刺术, 缓慢放出脑脊液, 操作中严格无菌观念, 术后严密观察病人意识、 瞳孔、 生命体征尤其是呼吸改变。
7.病人自主呼吸恢复后, 立刻作定位及定性诊疗, 条件许可时急查CT。一旦病变定位明确, 立刻行开颅手术, 去除原发病灶, 主动做好术前准备。嘱病人禁食水, 剃头, 作麻药皮试及抗生素皮试, 配血, 急查心电图、 血型、 血常规、 出凝血时间。通知手术室接病人。
8.高热病人给予亚低温诊疗, 头戴冰帽, 给予降温毯等, 使脑组织代谢降低, 水肿减轻。

9.留置导尿, 以检验脱水降压诊疗效果。
10.通知家眷病人病情改变, 作好家眷解释工作。
脑疝病人抢救预案
诊 断
措 施
1． 颞叶沟回疝
（1） 早期: 头痛加剧, 呕吐频繁, 烦躁不安, 意识障碍加重, 对侧上下肢活动差, 肌力弱, 生命体征轻微改变。
（2） 已形成脑疝: 意识障碍, 同侧瞳孔散大, 光反射消失, 血压升高, 脉搏减弱, 呼吸深慢, 对侧偏瘫。
2． 枕骨大孔疝
颅压高病人有枕下部疼痛或后组颅神经症状, 快速出现呼吸慢, 血压高, 继而出现陈氏呼吸, 脉快而弱, 血压下降等。
1． 争取在脑疝早期发觉处理。
2． 已发觉脑疝时, 立即快速静脉输入20%甘露醇。
3． 保持呼吸道通常, 呼吸障碍时行气管插管或人工呼吸。心脏骤停时行胸外按压。
4． 解除病因, 行脑室穿刺, 缓慢放出脑脊液。
5． 亲密观察病情改变, 建立特护统计单。
6． 病变明确, 立刻开颅手术, 主动作好术前准备: 剃头、 皮试配血等。
7． 高热病人给予冬眠低温诊疗。
8． 留置导尿以了解脱水降压效果。
9. 告诉家眷病人病情改变, 作好解释工作。