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1、 附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本 2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用） 3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用） 4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用） 5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表 6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表 7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书） 8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂） 8-2. 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂） 8-3. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回
2、收登记本【临床科室（病区）专用】 9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表 10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本 11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本 12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用） 13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用） 14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本 附件1 麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本 第（ ）本 年 月 日～ 年 月 日 _________医院药学部门 麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表 日
3、期 药品名称 剂型 规格 单位 凭证号 数量 批号 有效期 生产企业 供货单位 质量情况 验收结论 验收人 保管人
4、 附件2 麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本 （药库专用） 第（ ）本 年 月 日～ 年 月 日 _________医院药学部门 麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表 日期 药品名称 剂型 规格 数量 单位 批号 有效期 生产企业 供货单位 缺损情况 处理情况 经办人 复核人
5、 附件3 麻醉药品和第一类精神药品进出库专用
6、账册 （药库专用） 第（ ）本 年 月 日～ 年 月 日 ________医院药学部门 麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册 品名： 剂型： 规格： 单位： 日期 凭证号 供货单位/领用部门 数量 批号 有效期 生产企业 发药人 复核人 领用人 购入 出库 结存
7、 附件4 麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册 （药房/临床科室使用） 第（ ）本 部门 年 月 日～ 年 月 日 _________医院药学部门 麻醉药品和第一类精神药品进出库专用
8、账册 品名： 剂型： 规格： 单位： 日期 数量 批号 有效期 生产企业 领用人 复核人 领入 消耗 结存
9、 附件5 _______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表 序号 品名 剂型 规格 单位 **药房 **药房 **药房 **药房 **药房 **药房 合计 1 2 3 4 5 6
10、 7 8 9 10 11 12 13 14
11、 16 17 部门负责人签字 药库保管员签字： 药库负责人签字： 分管主任签字： 药学部门负责人签字： 日期： 附件6-1 药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表 时间： 序号 药品名称 剂型 规格 单位 基数 备注 病区 前台 后台 合计 1 2
12、 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 部门专管人签字：
13、 药库保管员签字： 药房负责人签字： 分管主任签字： 药学部门负责人签字： 日期： 附件6-2 科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表 日期: 年 月 日 编号: 序号 品名/规格/产地 剂型 单位 数量 单价 金额 1 2 3 4 5
14、 6 总金额 (元) 审 批 意 见 医务处主任: 护理部主任: 病区科主任: 病区护士长: 药学部门负责人: 药房负责人: 年 月 日 年 月 日 年 月 日 附件7 编号： 医院 疼 痛 诊 疗 专 用 病 历 The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital 姓名 性别
15、 出生年月 （Name） (Gender) (Date of Birth) 民族 职业 婚姻状况 （Nationality） (Profession) (Marital Status) 单位或住址 （Work Unit/Home Address） 联系电话 （Telephone）
16、 药物过敏 （Allergies） 使用说明 1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。 2. 持“专用病历”就诊时，须提供下列材料复印件： （一）二级以上医院开具的诊断证明。 （二）患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件。 （三）为患者代办人员身份证明文件。 以上材料复印件均需留存于“专用病历”中，粘贴于“相关证明复印件粘贴页”。 3. 开具麻醉药品、第一
17、类精神药品前，请先仔细阅读麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书，签名同意后方可开具麻醉药品、第一类精神药品。 4. 凭“专用病历”、“麻醉药品、第一类精神药品”专用处方（红色）、我院HIS系统取药信息至门诊药房取药，三者缺一不可。 5. 取药后该“专用病历”留存于门诊药房，每天下午下班前由门诊药房专人收集送至相应科室门诊分诊台专人保管，并进行交接登记统一归档。 6. 下次就诊前请先至相应科室门诊分诊台取得本人“专用病历”。 7. 长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。 麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
18、 为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立专用病历前，请您认真阅读以下内容： 一、患者所拥有的权利： （一）有在医师、药师指导下获得药品的权利； （二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利； （三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利； （四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。 二、患者及其亲属或者监护人的义务： （一）遵守相关法律、法规及有关规定； （二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史； （三）患者不再使用麻醉和精
19、神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立专用病历医院； （四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。 三、重要提示： (一) 麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。 （二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。 以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。 首诊医师签名： 患者（家属）签名： 年 月 日 年 月
20、 日 科 室： 就诊日期： 年 月 日 时 分 简要病史： 疼痛评分： 诊 断： 处方（包括药品通用名称、规格、用药天数、用法用量等）： Rp： 医生签名： 相关证明复印件粘贴页 1. 二级以上医院开具的诊断证明的复印件。 2. 患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件的复印件。 3. 为患者代办人员身份证明文件的复印件。 附件8-1： 麻醉药品、第一
21、类精神药品消耗 与空安瓿、废贴回收登记本 （适用于注射剂和贴剂） 药品名称： 剂 型： 规 格： 部 门： 年 月 日~ 年 月 日 _________医院药学部门 麻醉药品、第一类精神药品消耗 与空安瓿、废贴回收登记表 消耗量登记 空安瓿、废贴回收登记 发药日
22、期 患者姓名 数量 （支/ 贴） 批号 数量 （支/ 贴） 批号 病区（科室） 退回人 接收人
23、 附件8-2： 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本 （适用于口服制剂） 药品名称： 剂 型：
24、 规 格： 部 门： 年 月 日~ 年 月 日 _____________医院药学部门 发药日期 患者姓名 批号 数量 发药日期 患者姓名 批号 数量
25、 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记表 附件8-3： 麻醉药品、第一类精神药品消耗 与空安瓿回收登记本 【临床科室（病区）专用】 药品名称：
26、 剂 型： 规 格： 部 门： 年 月 日~ 年 月 日 麻醉药品、第一类精神药品消耗 与空安瓿回收登记表 消耗量登记 空安瓿回收登记 发药日期 患者姓名 数量 （支/） 批号 数量 （支/） 批号 退回人 接收人
27、
28、 附件9 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表 日期 药品名称 剂型 规格 数量 批号 生产企业 不合格原因 处理情况 经办人 负责人
29、 附件10 麻醉药品和精神药品销毁 登记本 第（ ）本 年 月 日～ 年 月 日 _________医院药学部门 麻醉药品和精神药品销毁登记表 部门： 药
30、品名称 规格 单位 数量 批号 效期 生产企业 销毁方式 销毁原因 销毁日期： 年 月 日 销毁地点： 销毁人： 单位： 签字： 销毁监督人：单位： 签字： 附件11 麻醉药品、第一类精神药
31、品交接班 登记本 第（ ）本 部 门 年 月 日～ 年 月 日 _________医院药学部门 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记表 日期 药品品规 药品数量 药品质量 安全设施 交班人 接班人 备注 相符 不相符 相符 不相符 合格 不合格 正常 不正常
32、 附件12 麻醉药品、第一类精神
33、药品回收登记本 （药房专用） 第（ ）本 部 门： 年 月 日~ 年 月 日 ________医院药学部门 麻醉药品、第一类精神药品回收登记表 日期 药品名称 批号 剂型 规格 数量 来源科室 经手人 接收人 复核人
34、
35、 附件13 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本 （麻醉科专用） 第（ ）本 部 门： 年 月 日~ 年 月 日 _________医院药学部门 麻醉药品、第一类精神药品回收登记表 日期 药品名称 批号 剂型 规格 数量 原因 经办人 复核人
36、
37、 附件14 麻醉药品、第一类精神药品 空安瓿、废贴销毁登记本 第（ ）本 年 月 日～ 年 月 日 _________医院药学部门 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记表 日期： 年 月 日 来源部门： 序号 药品名称 剂型 规格 单位 数量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 销毁日期： 年 月 日 销毁地点： 销毁方式： 经办人： 监督人：
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