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1、附件1: 信息安全等级保护测评机构 申 请 表 名称: 地址: 日期: 国家信息安全等级保护工作协调小组办公室制 填表说明: （封皮后面） 1、 申请表应由申请单位法定代表人签字; 委托代表人签字, 应出含有效委托书。 2、 如所填内容超出表格时, 可添加附页。 3、 测评机构申请单位测评人员基础情况表一人一表。
2、 4、 申请表一式二份。同时提供word格式电子版光盘。 测评机构申请单位基础情况表 单位名称 单位地址 法定代表人 手 机 办公电话 单位责任人 手 机 办公电话 单位联络人 手 机 办公电话 电子邮箱 注册资本 单位类型 职员总数 管理人员 技术人员 测评机构应该含有基础条件 （请在符合条件序号前□内打“√”） □ 1、 在中国境内注册成立, 由中国公民、 法人投资或者国家投资企事业单位; □ 2、
3、 产权关系明晰, 注册资金100万元以上; □ 3、 从事信息系统安全相关工作两年以上, 无违法统计; □ 4、 测评人员仅限于中国境内中国公民, 且无犯罪统计; □ 5、 含有信息系统安全相关工作经验技术人员, 不少于10人; □ 6、 含有必需办公环境、 设备、 设施, 使用技术装备、 设施应满足测评工作需求; □ 7、 含有完备安全保密管理、 项目管理、 质量管理、 人员管理和培训教育等规章制度; □ 8、 自觉接收等保办监督、 检验和指导, 对国家安全、 社会秩序、 公共利益不组成威胁; □ 9、 不包含信息安全产品开发、 销售或信息系统安全集成等业务。
4、业务范围及主营业务 从事信息系统安全相关工作情况 （多年来从事信息系统安全相关工作业绩, 需要列举已完成项目范例） 设备设施配置情况 （等级测评所需测试试验环境、 测评工作平台、 专门工具、 测试与评定设备及其它服务保障设施情况; 设备类别清单） 安全保密管理等制度情况 （为加强内部规范管理, 适应等级测评业务安全保密要求而采取人员管理、 安全保密管理、 设备使用管理、 测评质量控制管理等方面方法和制度建设情况） 测评技术力量情况 （技术人才数量、 层次、 培训、 负担重大课题、 项目情况） 申请
5、表应附相关材料 （请在提供材料序号前□内打“√”） □ 1、 承诺书 □ 2、 测评机构申请单位测评人员汇总表 □ 3、 测评机构申请单位测评人员基础情况表（一人一表）、 人员缴纳社确保明 □ 4、 营业执照复印件、 法定代表人及股东身份证复印件 □ 5、 股权（资本）结构说明 □ 6、 申请单位组织结构表 □ 7、 相关资质能力证书复印件 □ 8、 其她: 申请单位申明 我单位知悉等级测评机构责任义务, 现申请成为等级测评机构, 自愿服从并接收相关安全保密、 测评规范管理, 并确保所提交相关材料均真实有效。如有虚假, 本单位愿负担一切后果及相关法律责任。 其她尤
6、其申明事项: 法定代表人（签字）: 申请单位（盖章） 年 月 日 承 诺 书 等级测评工作是等级保护工作关键组成部分, 直接关系信息系统安全, 作为从事等级测评工作机构, 本单位及全体人员知悉测评机构责任义务和工作规范, 愿意服从并接收各项安全保密管理, 并承诺根据国家信息安全相关标准规范开展等级测评工作, 确保测评工作客观、 公正、 安全, 承诺不会从事对等级测评工作公正性产生影响业务和工作（包含但不限于: 从事信息系统安全集成或信息安全产品研发、 生产、 销售; 限定被测评单位购置、 使用指定信息安全产品; 影响被测评单位对安全集成
7、商选择等）。如有虚假或有违反测评管理规范行为, 本单位将负担由此造成一切后果及相关法律责任。 法定代表人签字: （单位盖章） 年 月 日 测评机构申请单位测评人员汇总表 单位名称（盖章）: 填表日期: 序号 姓名 性别 身份证号 学历 岗位
8、 测评机构申请单位测评人员基础情况表 姓 名 性 别 免冠照片 出生年月 国 籍 政治面貌 出 生 地 最高学历 身份证号 护照号码 绿卡号码 户籍地址 邮编 居住地址 邮编 职 务 职称 电子邮箱 电话 犯罪统计
9、业务能力和专长 直系亲属涉外关系 教育背景（从大专填写） 时 间 院 校 名 称 专业方向 见证人 培训经历 时 间 培训机构名称 培训项目 证书名称 工作经历 时间 单位名称 职务\职称 见证人 所提供附件材料 （请在提供材料序号前□内打“√”） □ 1、 身份证复印件 □ 2、 最高学历证书复印件 □ 3、 相关认证、 技能证书复印件 □ 4、 其她: 个人郑重申明 郑重申明 本人清楚国家对等级测评从业人员安全审查和等级测评技术能力等方面要求, 愿意服从并遵守相关安全保密等管理规范, 并承诺根据国家信息安全相关标准规范要求和要求认真推行工作职责。本人承诺所提供全部资料均真实有效, 并自愿接收审核。如有虚假, 本人将负担由此造成一切后果及相关法律责任。 个人署名: 单位盖章: 年 月 日
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