工程项目安全生产标准化自评表告知书申请表模板.doc

工程项目安全生产标准化自评表
受监编码:
工程名称

工程规模

工程地址

所属区县

建设单位

项目责任人
及联络电话

施工单位

项目责任人
及联络电话

监理单位

项目责任人
及联络电话

工程项目
安全生产标准化
管理目标
优良□
合格□
自评时间

项目自评结果:
优良□ 合格□ 不合格□
项目责任人签字:
项目部章:
年 月 日
建设单位意见:

项目责任人签字:
项目部章:
年 月 日
监理单位意见:

项目责任人签字:
项目部章:
年 月 日
备注: 依据《建筑施工安全检验标准》（JGJ59）等进行自评, 自评相关资料附后。

工程项目安全生产标准化考评申报表
受监编码:
工程名称

工程规模

工程地址

所属区县

建设单位

项目责任人及联络电话

施工单位

项目责任人及联络电话

监理单位

项目责任人及联络电话

项目安全生产标准化管理目标
优良□ 合格□
工程项目
安全生产
标准化
基础情况
标准化实施情况

隐患排查治理情况

奖惩情况

所提交自评材料目录:
1.项目安全生产标准化自评管理制度; 2.项目建设、 监理、 施工总承包、 专业承包等单位及其项目关键责任人名目; 3.工程项目安全生产标准化自评表; 4.项目施工期间因安全生产受到住房城镇建设主管部门奖惩情况; 5.因施工现场管理问题, 受到其她行政主管部门行政处罚情况或未受到其她行政主管部门任何行政处罚承诺书; 6.项目发生生产安全责任事故及企业处理情况（未发生事故单位可不提交）; 7.其她。
工程项目自评结果:
优良□ 合格□ 不合格□

项目责任人签字:
年 月 日
建设单位意见:

年 月 日
监理单位意见:
年 月 日
备注: 请将自评材料目录下内容附后。

工程项目安全生产标准化考评结果通知书
（受监编号: ）
（施工单位）:
依据《江苏省建筑施工安全生产标准化考评管理措施（实施）》, 在你单位自评基础上, 依据日常监管情况, 经考评, 你单位承建 工程 安全生产标准化考评结果为: 。达成 星级水平。
工程名称

建设单位

项目责任人

施工单位

项目责任人

监理单位

总监理工程师

施工许可证
编 号

终止施工安全
监督通知书编号

专业分包
单位--

项目责任人

……

（以下为考评结果为不合格填写）
考评不合格理由及责任单位:

主管部门（盖章）:
年 月 日
注: 本通知书考评主体、 施工企业及专业分包单位各一份。

建筑施工企业安全生产标准化年度自评表
（ 年 月至 年 月, 年 周 期）
企业名称

企业考评责任人

联络电话

企业资质等级

资质有效时间

企业注册地址

安全生产许可证书
编 号

安全生产许可证
有效时间

施工企业安全生产标准化基础情况

一、 标准化实施情况
二、 隐患排查治理情况
三、 企业承建项目发生生产安全责任事故情况及企业处理情况

施工企业自评结果
依据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77）等进行自评, 企业此周期自评结果为 。

企业法定代表人（签字）: 企业公章:

企业总经理（签字）:
年 月 日
注: 本表一式两份: 施工企业、 考评主体各一份。自评材料附后。

建筑施工企业安全生产标准化考评申请表

企业名称

企业考评责任人

联络电话

企业资质等级

资质有效时间

企业注册地址

安全生产许可证书
编 号

安全生产许可证
有效时间

施工企业安全生产标准化基础情况

一、 标准化实施情况
二、 隐患排查治理情况
三、 企业承建项目发生生产安全责任事故情况及企业处理情况

施工企业自评结果
近三年每年周期依据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77）等进行自评, 年周期自评结果分别为 、 、 ;
企业安全生产标准化自评结果为 。

企业法定代表人（签字）: 企业公章:

企业总经理（签字）:
年 月 日
注: 本表一式两份: 施工企业、 考评主体各一份。自评材料附后。

施工企业安全生产标准化考评结果通知书
（编号: ）
:
依据《江苏省建筑施工安全生产标准化考评管理措施（试行）》, 在你单位自评基础上, 依据日常监管情况, 经考评, 你单位 年 月 日至 年 月 日期间, 企业建筑施工安全生产标准化考评结果为: 。
企业名称

法定代表人

考评责任人
及联络电话

安全生产许可证
编 号

安全生产许可证
有效时间

（以下为考评结果为不合格填写）
考评结果为不合格理由:

现限你单位于 日前整改完成。

主管部门（盖章）:
年 月 日
注: 本通知书一式两份: 施工企业、 考评主体各一份。