保险合同案例模板.doc

案例一
11月30日, 孙立与中国人寿保险企业签署以死亡为给付条件保险协议, 投保人为孙立, 被保险人为其弟孙涛, 受益人为孙立。11月2日, 被保险人孙涛因病逝世, 孙立刻以受益人身份向保险企业申请理赔, 但被拒绝。
死亡保险应经过被保险人签字同意, 若被保险人孙涛签字, 则应该赔偿; 若为投保人代签, 或并未签字, 则不应赔偿。
案例二
9月, 方某为正在S市某中学就读“女儿”方方在保险企业投保国寿学生、 幼儿平安保险。2月份方方身体出现异常, 到该市医院检验, 诊疗结果为方方患有先天性心脏病, 诊疗共花费手术费等医疗费用55000元。方某数次向保险企业索赔, 保险企业拒绝赔付, 7月, 方方以其符合理赔条件为由, 将保险企业诉至S市某区人民法院, 请求判令保险企业支付其医疗保险金7500元, 诉讼费由保险企业负担。
保险分为可保保险和不可保保险。可保保险应为偶发性风险, 纯粹风险。而先天性心脏病属于肯定事件, 不在可保范围内。所以能够不赔。另外, 保险条款中有不可抗辩条款: 以两年为期限（自生效日起算）发生事故后, 若保险企业能够证实投保人不诚信等原因, 则能够拒绝赔偿;若生效两年保险企业未发觉, 两年后事故保险企业都应赔偿。此案例时间在两年之内, 所以能够不赔。
案例三
7月25日, 石某向某保险企业投保了终生女性重大疾病保险, 保险金额为15万元, 年交保险费6600元。1月, 石某因宫颈癌向该保险企业提出理赔申请。该保险企业经过调查, 石某已于7月20日在某医院被确诊为宫颈癌, 但她在7月25日投保时, 在投保单中相关“是否患有癌症”问询栏中填写是“否”。该保险企业以石某未如实通知其投保前已被确诊为宫颈癌患病事实为由, 对该保险做出了拒付处理, 并解除协议退回保险费。
不赔。由不可抗拒条款可知。（这类题型应注意在两年内还是两年之外.）
案例四
从保险角度, 猝死到底属于哪种保险理赔范围
猝死（有内生疾病, 隐病, 非意外）属于人寿保险。死亡在其保险范围内保险有:
死亡保险: 只负责结果, 即死亡。既负责疾病, 又负责意外。所以猝死应赔偿。
两全保险: 只负责结果, 即死亡。既负责疾病, 又负责意外。所以猝死应赔偿。
意外伤害死亡保险: 只负责由意外造成, 不负责疾病造成, 猝死不应赔偿。
案例五
王某为自己投保了一份终生寿险保单, 协议成立并生效时间为3月1日。因王某未推行按期缴纳续期保费义务, 此保险协议效力遂于5月2日中止。5月1日, 王某补交了其所拖欠保险费及利息。经保险双方协商达成协议, 此协议效力恢复。10月10日, 王某自杀身亡, 其受益人便向保险企业提出给付保险金请求。而保险企业则认为“复效日”应为协议效力起算日, 于是便以协议效力不足两年为理由给予拒赔。王某受益人遂向法院提起公诉。
同书本177页案例。注意时间。
案例六
李某夫妇为6岁儿子购置了一份少儿保险, 每年保险费720元, 交费期, 后因夫妻感情不合离婚, 李某儿子选择跟着母亲一起生活。10月, 李某前妻到人寿保险企业续交保险费时, 得悉儿子保险已被李某退掉, 以前交纳3600元保险费也已被领走。李某前妻认为, 前夫私自将赠与儿子保险金领走, 侵犯了儿子正当权益。在母子数次索要未果情况下, 李某被告上法庭, 要求其立刻返还赠与保险金, 并负担诉讼费用。在法庭上, 被告李某辩称, 为儿子投保、 退保, 是一个保险协议关系, 作为投保人, 有权决定停止缴纳保险费或解除保险协议, 退保金理应由投保人全部, 即使与原告存在赠与关系 也只是一个道义上赠与, 作为赠与物保险金, 投保人是能够收回。
因为儿子未成年, 所以应由其法定监护人领。该案例中, 儿子与母亲生活在一起, 在未退保情况下应优先给其母亲。父亲有权利退保, 3600是退保费（退保费退还应为总共交扣掉处于保险期间保费）, 自己独吞是不合理, 为夫妻共有财产, 应一起分配。
案例七
3月, 付某以自己为被保险人向某保险企业投保了“鸿寿养老保险”, 保单中约定付某为被保险人, 受益人一栏为空白, 保险金额为16万元。5月, 付某与胡女士结婚。胡女士为再婚并与前夫生有一子。2月, 被保险人付某在家中阳台晾晒衣服时, 不慎失足坠楼, 在送往医院途中死亡。事故发生后, 其妻胡女士向保险企业报案。保险企业经调查、 审核后认定属于保险责任范围, 决定给付16万元人身保险金。但在该笔保险金分配上发生了争吵。付某健在父亲以法定继承人身份要求分取该笔人身保险金二分之一部分。而付某妻子胡女士则提出, 先分取该笔人身保险金二分之一, 剩下8万元再由其本人及其与前夫儿子与付某父亲三人均分。
受益人一项为空白则应由法定受益人领。法定儿女（婚生与非婚生都含有）, 所以继子也为其法定继承人, 财产应由妻子儿子和父亲一起来领。
案例八
8月12日, 陈女士向某保险企业投保意外伤害保险, 保险金额10万元, 保险期限一年, 陈女士指定自己七岁女儿王丽为受益人。保险企业随之签发了保险单。7月17日, 陈女士带着女儿旅游, 不料在途中发生严重车祸, 母女两人双双遇难。事故发生后, 陈女士丈夫王某持保险单向保险企业索赔。保险企业收到索赔汇报后, 经核查给付王某保险金10万元。陈女士父亲陈父得悉这一消息后, 向女婿王某提出要一起继承这10万元保险金, 不料遭到王某拒绝。王某认为这笔保险金不是妻子陈女士遗产, 而是女儿王丽遗产, 应由她一个人继承。双方协商不成, 陈父一气之下, 将女婿告上法庭, 认为自己女儿即使在投保时指定自己外孙女王丽为受益人, 不过, 在车祸中外孙女和女儿是同时死亡, 所以, 外孙女受益行为并未发生, 这10万元保险金属女儿个人遗产, 应该由其和女婿共同继承。
同书本106页案例一
案例九
4 月29 日, 某企业为全体职员投保了团体人身意外伤害保险, 保险企业收取了保险费并立即签发了保险单。保险单上列明保险期间自 年5月1日起至第二年4 月30 日止。 年4 月30 日, 该企业职员王某登山, 不慎坠崖身亡, 事故发生后, 王某亲属向保险企业提出了索赔申请。
不在保险期内发生, 所以不应赔偿。协议签订不等于协议生效。

足额保险
投保时和保险事故发生时相比房屋价格上涨或下跌
1. 房屋投保时市价30万, 保险金额30万, 发生保险事故时房屋全价50万
1)全损 对于足额保险全损时赔偿投保金额即30万, 超额保险等同于足额保险。
2)分损20万 足额保险在不超出保金条件下损失多少赔偿多少, 赔20万。
2. 房屋投保时市价30万, 保险金额30万, 发生保险事故时房屋市价20万
1)全损 赔偿出现事故时市价, 即20万。
2)分损10万 赔偿10万。
不足额保险
1.房屋投保时市价50万, 保险金额30万, 发生保险事故时房屋全价80万
1）全损 赔偿30万, 即保金。对于全损, 均为实际损失额与保额比较, 小于保额则按实际赔, 大于保额则按保额赔偿。
2）分损20万 20*3/8=7.5万, 赔偿7.5万。（书本公式）
1.房屋投保时市价50万, 保险金额30万, 发生保险事故时房屋全价40万
1）全损 赔偿30万
2）分损20万 应用投保时市价做分母, 20*3/5=12万
因为若发生事故时市价20万, 分损10万, 仍按书本公式计算得到10*3/2=15万, 超出其损失值, 保险企业不划算, 所以在不足额分损情况下, 均应用投保时市价做分母。

近因标准案例
1.单一原因致损
十一月一天, 某企业工作班车在城郊公路上, 与迎面而来大货车相撞。张先生驾驶副座是直接碰撞部位, 她当场身故; 赵先生坐在她后面, 撞断了胳膊, 失血很多, 送往医院抢救, 抢救中又因心脏梗塞, 于第二天撒手人寰。
企业为她们购置过团体人身意外伤害险, 保险金额10万元。惨剧发生后, 立刻向保险企业报案, 并提出理赔。
张先生死亡近因是车祸, 属于意外伤害保险责任约定范围内, 保险企业应推行赔付保险金义务, 赔偿10万元。
赵先生在车祸中撞断胳膊, 属于意外伤害保险责任范围, 可取得意外伤残保险金5万元。不过赵先生死亡近因是心肌梗塞, 不属于意外伤害保险责任范围内, 所以保险企业不负担意外身故保险金10万元。
2.多个原因连续发生致损
1851年, 英国蒙托亚货运企业, 投保上海货物运输保险基础险船舶航行中触礁。到岸后, 货运企业发觉: 运输皮革与烟草损失, 于是将全部损失向保险企业提出理赔。而保险企业认为只负担皮革损失, 双方产生诉讼纠纷至法院。
皮革损失是因为触礁所引发, 所以应该赔偿。
触礁皮革仓破损海水腐蚀产生恶臭味烟叶吸附臭味受损 近因为触礁, 因触礁在保险协议责任范围内, 所以保险企业应该赔偿。
某日, 老人赵某晨起感觉心脏不舒适早餐后在老伴杜先生陪同下去医院检验身体, 在过斑马线时, 遭遇车祸, 小腿被撞断, 送往医院诊疗。住院期间因药品过敏造成心衰死亡。
车祸腿断药品过敏心衰死亡

被保险人购置了意外伤害保险。外出打猎时不慎从树上掉下来, 受伤后被保险人爬到路边等候救援。因夜间天冷又感上肺炎死亡。肺炎是意外保险单中除外责任, 保险企业以此拒付保险金, 但法院认为被保险人死亡近因是意外事故---从树上掉下来, 所以保险企业应该给付赔偿金, 至于肺炎只是意外事故发展进程中肯定, 能够说, 没有“从树上掉下来”（近因）, 也就不会发生肺炎及死亡结果。所以, 意外事故属于决定性支配性原因, 是造成被保险人死亡近因。
3. 多个原因间断发生
投保人只是投保了火灾险而没有投保偷窃险, 当发生了火灾时, 有财产被抢救出来放在露天又被盗走。火灾保险是否赔偿？
不应赔偿。由近因标准可知, 火灾和偷窃这两个原因之间没有肯定联络, 属于多原因间断发生。当发生火灾时, 被抢救出来东西应进行安全保护, 而且发生火灾也不代表被盗。此案例中因为没有进行安全保护造成被盗, 所以被盗是损失近因, 不在保险协议责任范围内, 保险企业不应赔偿。
人身意外险被保险人患心脏病多年, 因车祸入院, 抢救过程中因心肌梗塞死亡。
该事故发生原因是车祸和心脏病。车祸不一定会造成心脏病发生, 二者之间没有肯定联络, 所以属于多原因间断发生。死亡近因为心脏病, 不在保险协议责任范围内, 保险企业不应赔偿。
4. 多个原因同时发生近因判定
团体人身意外伤害保险被保险人有结核病史, 且动过手术, 体内存有结核杆菌。某日不慎跌倒致上臂肌肉破裂, 后伤口感染, 造成右肩关节结核扩散至颅内及肾, 医治无效死亡。
当摔倒, 结核单独作用时均不能造成事故发生, 所以属于多原因同时发生。该案中, 介入结核杆菌不是独立原因, 她出现并没有使摔伤这一起因停止发挥作用, 伤口与死亡之间直接联络。被保险人是在两种原因共同连续作用下死亡 , 单纯体内存在结核杆菌和摔倒都不能致死。所以保险企业可就其中在保险责任范围内部分进行赔偿。
船舶先遭炮火击坏, 影响了航行能力, 以致撞礁淹没。
近因是炮击。战争险是除外险种, 所以只有单独投保战争险保险企业才会赔偿。

案例分析
孟某驾驶机动车将学生常某撞伤, 经交警大队认定, 孟某负全部责任。常某住院诊疗后因孟某拒不支付医疗费, 常某向法院提起诉讼, 孟某共赔偿2.55万元。因常某所在学校办理了“团体学生健康综合保险” 常某得到孟某赔偿后, 又起诉保险企业。
1） 财产企业可经营人身保险（符合损失赔偿）, 不可经营人寿保险（给付）。
2） 被保险人索赔有两种路径, 直接向责任方索赔, 或者像保险企业索赔, 保险企业代位求偿。只可取得一份赔偿。若造成了死亡或者残疾, 则可同时像二者求偿, 取得多份赔偿。此案例中保险企业不应给付。
5月, 孙某和王某共同出资购得东风牌卡车一辆, 其中孙某出资三万元, 王某出资五万元。孙某负责驾驶卡车, 王某负责联络业务, 所得利润按双方出资百分比分配。保险企业业务员赵某得悉孙某购车后数次向其推销车辆保险。在赵某数次劝说下, 孙某同意投保车损险和第三者责任险。随即, 保险企业向孙某签发保单, 列孙某为被保险人和保险人。十月, 孙某驾车与她人车辆相撞, 卡车全部损毁, 孙某当场死亡。
孙某和王某对此车都有可保利益。保险企业赔偿金属于孙某部分可由其继承人领取, 王某部分由其本人领取。