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1、工程开工报审表 工程名称: 编号: Ａ１－ 致: （监理单位） 我单位负担 /分包工程准备工作已完成, 并已报验经过下列内容: □ 工程施工组织设计（Ａ３.１１－ ） □ 首道工序分项施工方案（Ａ３．1２－ ） □ 施工起重机械设备（A３.1 4－ ） □ 项目部施工安全管理体系(A3.2－ ) □ 工程用材料和设备（Ａ３.3１－ 、 Ａ
2、３.3２－ 、 Ａ３.3３－ ） □ 分包单位资质(A3.6－ ) □ 施工测量（Ａ３.7－ ） □ 工程安全防护方法费使用计划报审表(A4.4－ ） 申请于 年 月 日开工, 请核准。 附件: １、 项目经理部管理人员情况一览表及相关证件。 ２、 进场材料、 设备名称、 数量、 规格和性能一览表。 ３、 特殊工种人员姓名、 上岗证一览表及相关证件。 ４、 施工协议对以上３条内容对应要求。 承包单位项目经
3、理部（章）: 项目经理: 日期: 项目监理机构签收人姓名立刻间 承包单位签收 人姓名立刻间 监理审核意见: □ 同意。 □ 不一样意。 项目监理机构(章): 专业监理工程师: 总监理工程师: 日期: 注: 1、 承包单位
4、项目经理部应提前48小时提出本报审表。 2、 建设单位应已取得由建设行政主管部门核发建筑工程施工许可证。 工程开工汇报 建设单位: 工程名称: 安装单位: 工程地点: 计划开工时间: 月 日 计划完工时间: 月 日 关键工程内容: 1、 De63PE118m, De110-332m, De40-70m; 2、 136户。 开 工 准 备 工 作 情 况 序号 名 称 是否完善 备注 1 协议或协议 完善 2 施工方案 完善 3 施工进度表 完善
5、 4 材料表 完善 5 施工机具 完善 6 施工技术交底 完善 7 施工安全教育 完善 8 焊接工艺评定 完善 编制人: 年 月 日 工程责任人: 年 月 日 施工单位（章） 年 月 日 监理 单 位 意 见 （章） 监理（签字） 年 月 日 施工组织设计／方案报审表
6、 Ａ３.1 工程名称: 编号: Ａ３.1 － 致: （监理单位） 兹报验: □ １单位工程施工组织设计 □ ２ 分部(子分部)/分项工程施工方案 □ ３ 特殊工程专题施工方案 □ 4 施工起重机械设备安装、 拆卸方案 □ 5 此次申报内容系第 1 报, 申报内容企业技术责任人／项目经理部已同意。 附件: √ 1施
7、工组织设计。 □ 2 施工方案。 承包单位项目经理部（章）: 项目经理: 日期: 项目监理机构签收人姓名立刻间 承包单位签收人姓名立刻间 专业监理工程师审查意见: 专业监理工程师: 日期: 总监理工程师审核意见: 项目监理机构(章): 总
8、监理工程师: 日期: 注: 承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。 Ａ３.2 施工安全生产管理体系报审表 工程名称: 编号: Ａ３.2－ 致: （监理单位） 兹报验: 工程施工安全生产管理体系, 请核查和同意。 此次申报内容系第 1 次申报, 申报内容项目经理部／单位安全生产责任人已
9、同意。 附件: 1、 施工单位安全生产许可证。 2、 安全生产责任制度、 安全生产教育培训制度和安全生产规章制度。 3、 安全事故应抢救援预案。 4、 项目部安全生产组织机构, 项目经理、 安全员、 特殊工种岗位资格证书。 承包单位项目经理部（章）: 项目经理: 日期: 项目监理机构签收人姓名立刻间 承包单位签收人姓名立刻间 专业监理工程师审查意见: 专业监理工程师: 日期:
10、 总监理工程师审核意见: 项目监理机构(章): 总监理工程师: 日期: 注: 承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。 材料(构配件)、 设备进场使用报验单 工程名称: 致: （监理单位） 兹报验: □ １材料进场使用。 □ ２构配件进场使用。 □ ３工程设备进场使用／开箱检验。
11、□ ４ 名称: PE管材、 管件、 镀锌管材、 管件 采购单位: 拟用部位: 低压燃气管道 附件（共 页）: □ 1 清单（如名称、 产地、 规格、 数量等）、 样品。 □ 2 生产许可证、 出厂合格证、 质保书。 □ 3 检测汇报、 复试汇报。 □ 4 其它相关文件。 此次报验内容系第 1 次报验, 本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报对应资料。 承包单位
12、项目经理部（章）: 项目经理: 日期: 项目监理机构签收人姓名立刻间 承包单位签收人姓名立刻间 监理审查意见: □ 同意。 □ 不一样意。 项目监理机构(章): 专业监理工程师: 日期: 注: １、 承包单位项目经理部应提前提出本报验单, 需复试合格才能使用, 应在
13、复试合格后签批。 ２、 大型设备开箱检验设计单位代表应参与。 材料、 设备合格证汇总表 工程名称 施工单位 安装部分 序号 设备或材料名称 型号规格 数量 生产厂家 出厂日期批号 合格证或监检统计 进场日期 安装部位 1 有 地上 2 有 地上 3 有 地上 4 有 地上 5 有 地上 6 有 地上 7 有 地上 8
14、 有 地上 9 有 地上 10 有 地上 11 有 地上 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
15、 24 25 技术责任人: 年 月 日 制表人: 年 月 日 Ａ２.1 工程进度计划报审表 工程名称: 编号: Ａ２.1 － 致: （监理单位） 兹报验 年 月 日至 年 月 日: □ １工程总进度计划。
16、 □ ２工程月进度计划。 附件: □ 1 上期进度计划完成情况及分析。 □ 2 本期进度计划示意图表、 说明书。 □ 3 本期进度计划完成份部/分项工程工程量。 □ 4 本期进度期间投入人员、 材料(包含甲供材)、 设备计划。 承包单位项目经理部（章）: 项目经理: 日期: 项目监理机构签收人姓名立刻间 承包单位签收 人姓名立刻间 监理审核意见:
17、 项目监理机构(章): 专业监理工程师:
18、 总监理工程师: 日期: 注: 月进度计划报审表承包单位项目经理部应提前5日提出, 通常为每个月25日申报。 施工测量报验单 工程名称: 编号: Ａ3.7— 致: （监理单位） 本项目经理部已完成 测量工作, 测量结果符合设计和规范要求, 现呈报对应资料。 此次报验内容系第 1 次报验。 承包单位项目经理部（章
19、 项目经理: 日期: 项目监理机构签收人姓名立刻间 承包单位签收 人姓名立刻间 监理核验结果及结论: 1、 收到施工对应测量资料共 页, 收到时间: 。 2、 项目监理机构(章): 专业监理工程师: 日期: 注: 承包单位项目经理部应提前二十四小时提出本报验单, 并给予配合。 工 程
20、测 量 放 线 记 录 年 月 日 工程名称 工程地点 施工单位 施工班组 测 量 放 线 内 容 及 示 意 图 其 她 说 明 施 工 单 位: 测 量 员: 监 理 单 位: 监理工程师: 建 设 单 位: 负 责 人 : 工序质量报验单（安装） 工程名称: 编号: Ａ3
21、5 — 致: （监理单位） 兹报验: □ 1测量、 放线 √2沟槽开挖 □ 3管道组对、 焊接 □ 4楼幢立管、 户内安装 □ 5阴级保护 □ 6管道油漆、 防腐 □ 7电气、 仪表安装 □ 8管道吹扫、 通球、 干燥 □ 9管道试压、 气密 □ 10沟槽回填 □ 11警示带（桩）、 示踪线 □ 12 部位: 地管道 验收时间: 此次报验内容系第 1 次报验,
22、 本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报对应资料。 承包单位项目经理部（章）: 项目经理: 日期: 项目监理机构签收人姓名立刻间 承包单位签收人姓名立刻间 监理抽查数据及情况统计: 1、 收到施工对应自评/检验资料和验收统计表共 页, 收到时间: 2、 检验人: 日期:
23、 监理审查意见: □ 可进行后续施工。 □ 核验未经过, 不得进入下道工序施工, 整改后再报。 项目监理机构(章): 专业监理工程师: 日期: 注: １、 未经项目监理机构验收经过, 承包单位不得进入下道工序施工。 ２、 承包单位项目经理部应提前提出本报验单, 并给予配合。 沟槽开挖质量检验统计
24、 年 月 日 工程名称 管径 施工单位 总长（米） 检 查 内 容 序号 桩号或位置 沟槽宽度 （m） 沟槽深度 （m） 管基情况 是否积水 土质类别 1 20#De40 0.6 0.8 平整 否 三类土 2 20#De110 0.9 1.0 平整 否 三类土 3 23#De63 20#De110 0.8 0.9 平整 否 三类土 4 23#De110 20#De110 0.9 1.0 平整 否 三类土
25、5 23#De40 0.6 0.8 平整 否 三类土 6 平整 平整 7 8 9 10 施工单位: 工程责任人: 年 月 日 监理单位: 监理工程师: 年 月 日 建设单位: 责任人: 年 月 日 工序质量报验单（安装） 工程名称: 编号: Ａ3.5 —
26、 致: （监理单位） 兹报验: □ 1测量、 放线 □ 2沟槽开挖 √3管道组对、 焊接 □ 4楼幢立管、 户内安装 □ 5阴级保护 □ 6管道油漆、 防腐 □ 7电气、 仪表安装 □ 8管道吹扫、 通球、 干燥 □ 9管道试压、 气密 □ 10沟槽回填 □ 11警示带（桩）、 示踪线 □ 12 部位: 埋地管道 验收时间: 此次报验内容系第 1 次报验, 本项目经理部已完成自检工
27、作且资料完整, 并呈报对应资料。 承包单位项目经理部（章）: 项目经理: 日期: 项目监理机构签收人姓名立刻间 承包单位签收人姓名立刻间 监理抽查数据及情况统计: 1、 收到施工对应自评/检验资料和验收统计表共 页, 收到时间: 2、 检验人: 日期:
28、 监理审查意见: □ 可进行后续施工。 □ 核验未经过, 不得进入下道工序施工, 整改后再报。 项目监理机构(章): 专业监理工程师: 日期: 注: １、 未经项目监理机构验收经过, 承包单位不得进入下道工序施工。 ２、 承包单位项目经理部应提前提出本报验单, 并给予配合。 PE管焊接统计 工程名称:
29、 施工单位: 接 头 编 号 连接 方法 热熔／ 电熔 管径／ 管件 类别 热熔连接 电熔连接 操作 工姓名／ 工号 施工 日期 焊接评定 加热 温度 ℃ 加热 时间 (秒) 压 力 MPa 冷却 时间 (秒) 环境 温度 ℃ 加热 时间 (秒) 冷却 时间 (分) 1 热熔 De110 210 100 688 2 电熔 De40套筒 常温 50 10 3 电熔
30、 De110*40三通 常温 50 10 4 电熔 De40 常温 50 10 5 热熔 De110 210 100 688 6 电熔 De40 常温 50 10 7 电熔 De40套筒 常温 50 10 8 电熔 De110*40三通 常温 50 10 9 热熔 De110 210 100 688 10 电熔 De4
31、0 常温 50 10 11 电熔 De40套筒 常温 50 10 12 电熔 De110*40三通 常温 50 10 13 热熔 De110 210 100 688 14 电熔 De40 常温 50 10 15 电熔 De40套筒 常温 50 10 16 电熔 De110*40三通 常温 50 10 17 热熔 De1
32、10 210 100 688 18 热熔 De110 210 100 688 19 热熔 De110 210 100 688 20 电熔 De63 常温 87 10 21 电熔 De63套筒 常温 87 10 22 热熔 De110*90°弯头 210 100 688 23 电熔 De63套筒 常温 87 10 24 电
33、熔 De63套筒 常温 87 10 25 电熔 De63套筒 常温 87 10 工序质量报验单（安装） 工程名称: : 编号: Ａ3.5 — 致: （监理单位） 兹报验: □ 1设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3管道组对、 焊接 □ 4楼幢立管、 户内安装 □ 5阴级保护 √ 6管道油漆、 防腐 □ 7电气、 仪表安装 □ 8管道吹
34、扫、 通球、 干燥 □ 9管道试压、 气密 □ 10沟槽回填 □ 11警示带（桩）、 示踪线 □ 12 部位: 钢塑转换 验收时间: 此次报验内容系第 1 次报验, 本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报对应资料。 承包单位项目经理部（章）: 项目经理: 日期: 项目监理机构签收人姓名立刻间 承包单位签收人姓名立刻间 监理抽查数据及情
35、况统计: 1、 收到施工对应自评/检验资料和验收统计表共 页, 收到时间: 2、 检验人: 日期: 监理审查意见: □ 可进行后续施工。 □ 核验未经过, 不得进入下道工序施工, 整改后再报。 项目监理机构(章): 专业监理工程师:
36、 日期: 注: １、 未经项目监理机构验收经过, 承包单位不得进入下道工序施工。 ２、 承包单位项目经理部应提前提出本报验单, 并给予配合。 燃气管道防腐质量检验统计 工程名称: 检验日期: 年 月 日 具体位置 钢塑转换 实施标准 CJJ95- 防腐材料 PVC胶带 防腐等级 加强级 规格型号 管线长度 设计最小厚度 设计绝缘电压 检验情况 厚度检验（最小值）: 检验结论: 电绝缘性检验: 检验结论:
37、 外观检验: 严密、 均匀、 美观 检验结论: 合格 粘结力检验: 符合设计要求 检验结论: 合格 施工检验统计: 钢塑转换防腐采取PVC胶带缠绕。 综合检验结果: 施工单位: 技术责任人: 年 月 日 监理单位: 监理工程师: 年 月 日 建设单位: 现场代表: 年 月 日 工序质量报验单（安装） 工程名称: 编号: Ａ3.5 —
38、致: （监理单位） 兹报验: □ 1测量、 放线 □ 2沟槽开挖 □ 3管道组对、 焊接 □ 4楼幢立管、 户内安装 □ 5阴级保护 □ 6管道油漆、 防腐 √7隐蔽工程 □ 8管道吹扫、 通球、 干燥 □ 9管道试压、 气密 □ 10沟槽回填 □ 11警示带（桩）、 示踪线 部位: 埋地管道 验收时间: 此次报验内容系第 1 次报验, 本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报对应资料。
39、 承包单位项目经理部（章）: 项目经理: 日期: 项目监理机构签收人姓名立刻间 承包单位签收人姓名立刻间 监理抽查数据及情况统计: 1、 收到施工对应自评/检验资料和验收统计表共 页, 收到时间: 2、 检验人: 日期: 监理审查意见: □ 可进行后续施工。
40、 □ 核验未经过, 不得进入下道工序施工, 整改后再报。 项目监理机构(章): 专业监理工程师: 日期: 注: １、 未经项目监理机构验收经过, 承包单位不得进入下道工序施工。 ２、 承包单位项目经理部应提前提出本报验单, 并给予配合。 隐 蔽 工 程 检 查 记 录 工程名称: 年 月 日 建设单位 施工单
41、位 内 容 回填、 护墙、 套管 检验部位 沟槽 隐 蔽 工 程 内 容 1、 沟槽深度是否符合要求 是√ 否□ 2、 沟槽内有没有砖石等垃圾 是□ 否√ 3、 沟槽内有没有积水 是□ 否√ 4、 回填土质是否符合要求 是√ 否□ 5、 管顶0.3米敷设警示带、 0.5米敷设警示盖板, 管壁上方直接敷设示踪带（示踪线导电是否可靠） 是√ 否□ 6、
42、 沟槽回填扎实、 平整 是√ 否□ 7、 余土外运, 废料清理出场 是√ 否□ 备 注 （附隐蔽工程影像资料图） 施工单位: 技术责任人: 年 月 日 监理单位: 监理工程师: 年 月 日 建设单位: 现场代表: 年 月 日 工序质量报验单（安装） 工程名称: 编号: Ａ3.5 — 致:
43、 （监理单位） 兹报验: □ 1测量、 放线 □ 2沟槽开挖 □ 3管道组对、 焊接 □ 4楼幢立管、 户内安装 □ 5阴级保护 □ 6管道油漆、 防腐 √7隐蔽工程 □ 8管道吹扫、 通球、 干燥 □ 9管道试压、 气密 □ 10沟槽回填 □ 11警示带（桩）、 示踪线 部位: 埋地管道 验收时间: 此次报验内容系第 1 次报验, 本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报对应资料。
44、承包单位项目经理部（章）: 项目经理: 日期: 项目监理机构签收人姓名立刻间 承包单位签收人姓名立刻间 监理抽查数据及情况统计: 1、 收到施工对应自评/检验资料和验收统计表共 页, 收到时间: 2、 检验人: 日期: 监理审查意见: □ 可进行后续施工。 □ 核验未经过, 不
45、得进入下道工序施工, 整改后再报。 项目监理机构(章): 专业监理工程师: 日期: 注: １、 未经项目监理机构验收经过, 承包单位不得进入下道工序施工。 ２、 承包单位项目经理部应提前提出本报验单, 并给予配合。 工序质量报验单（安装） 工程名称: 编号: Ａ3.5 — 致:
46、 （监理单位） 兹报验: □ 1设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3管道组对、 焊接 □ 4楼幢立管、 户内安装 □ 5阴级保护 □ 6管道油漆、 防腐 □ 7电气、 仪表安装 √ 8管道吹扫、 通球、 干燥 □ 9管道试压、 气密 □ 10沟槽回填 □ 11警示带（桩）、 示踪线 □ 12 部位: 埋地管 验收时间: 此次报验内容系第 1 次报验, 本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报对应资料。
47、 承包单位项目经理部（章）: 项目经理: 日期: 项目监理机构签收人姓名立刻间 承包单位签收人姓名立刻间 监理抽查数据及情况统计: 1、 收到施工对应自评/检验资料和验收统计表共 页, 收到时间: 2、 检验人: 日期: 监理审查意见:
48、 □ 可进行后续施工。 □ 核验未经过, 不得进入下道工序施工, 整改后再报。 项目监理机构(章): 专业监理工程师: 日期: 注: １、 未经项目监理机构验收经过, 承包单位不得进入下道工序施工。 ２、 承包单位项目经理部应提前提出本报验单, 并给予配合。 管道吹扫示意图 工程名称 工程编号 施工单位 技术责任人 年 月 日 监理单位
49、 监理工程师 年 月 日 建设单位 现场代表 年 月 日 管道系统吹扫及清洗统计 项目: 装置: 空压机 工号: 管 线 号 材质 吹洗 化学清洗 管线复位（含垫片、 盲板等）检验 压力 （MPa） 介质 流速 （m/s） 介质 方法 判定 1 PE80 0.2 空气 20
50、 吹扫试验结论: 管道经过整体吹扫, 无杂质、 无水, 管道吹扫试验合格。 施工单位 技术责任人 年 月 日 监理单位 监理工程师 年 月 日 建设单位 现场代表 年 月 日 低压燃气管道吹扫试验汇报 建 设 单 位 施 工 单 位 工 程 名 称 试 验 日 期 年 月 日 管线起止号 低压段 管 线 规 格及长度 吹 扫 介 质
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