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窄谱中波紫外线在皮肤科应用及研究进展

紫外线是诊疗皮肤病一个关键手段, 古代中东人就曾利用气候之便诊疗银屑病。1925年Goekerman采取中波紫外线（UVB）和焦油联合诊疗银屑病疗效确切。1975年PUVA方法开始用于诊疗银屑病、 白癜风等皮肤病。1981年Parrish和Jaenike试验发觉波长在300nm-313nm之间UVB诊疗银屑病最有效, 超出313nm则疗效降低, 低于290nm则几无诊疗作用, 仅引发皮肤灼伤。建立在此理论基础上窄谱中波紫外线（311nm）诊疗银屑病取得了很好疗效, 而且对其它适合光疗皮肤病也取得了令人满意效果。自80年代末90年代初以来得到广泛推广应用。
一 诊疗银屑病
以往研究表明, NBUVB疗效显著高于BBUVB, 与PUVA相当。其副作用显著小于PUVA, 小于BBUVB, 轻易被患者接收。影响NBUVB诊疗银屑病疗效原因关键有: 诊疗频率与次数、 剂量、 联合应用等。
1．1 诊疗频率与次数: Dawe等所做一项研究表明, 每七天诊疗5次诊疗, 35天可使皮损消退, 而每七天3次诊疗, 40天可达成一样效果, 但后者所造成瘙痒、 红斑、 水疱等副作用却显著降低。泰国人Leenutaphong等选择中重度银屑病患者, 分两组, 一组以小剂量NBUVB每七天2次诊疗, 另一组每七天4次诊疗。结果每七天2次组平均16次, 累积12.5MED取得缓解, 每七天四次组平均32次, 累积39.7MED获缓解, 作者提议每七天2次诊疗。Cameron等采取双盲试验比较了每七天3次诊疗与每七天2次诊疗, 发觉前者取得缓解时间要显著少于后者, 但二者所需诊疗次数及照射累积量并无显著性差异, 认为每七天3次诊疗更适合大多数患者。
1．2 诊疗剂量: NBUVB诊疗银屑病剂量通常都依据最小红斑量而定, 初始基量通常为70-100%MED, 以后依据皮肤反应情况每次逐步增加, 增加多少视诊疗频率及上次反应而定。剂量增加目是使皮肤维持轻微肉眼可察红斑反应。一项研究表明, 以70%MED起始剂量照射后1、 2、 3周疗效显著忧于起始剂量为35%MED组。红斑以上起始剂量应用还未有报道。
1．3 联合诊疗: NBUVB与其它药品联合应用不仅能够提升疗效, 而且能够降低紫外线累积量, 从而降低致癌危险性。
1．3．1 NBUVB与维A酸类药品适用
一项左右对照研究显示, NBUVB与它扎罗汀凝胶适用疗效显著优于单用NBUVB诊疗者组, 而且它扎罗汀对皮肤刺激作用也显著降低, 究其原因, 可能是皮肤接收紫外线照射后皮肤屏障作用加强所致。
系统应用维A酸合并光疗可显著提升疗效, 尤其适适用于慢性伴角化过分斑块型银屑病患者, 另外, 适用维A酸可能会降低紫外线潜在致癌作用。
1．3．2NBUVB与维生素D3衍生物适用
她骨化醇是维生素D3一个衍生物, 它含有抑制表皮细胞增殖, 诱导表皮细胞分化作用。研究发觉, 与NBUVB联合诊疗银屑病疗效优于单用她骨化醇诊疗者, 原因可能是用她骨化醇处理过皮损对NBUVB敏感性增高。
维生素D3另外一个关键衍生物钙泊三醇与NBUVB联合应用也取得了另人满意疗效。Rim等联合NBUVB与钙泊三醇诊疗银屑病, 发觉联合组能使皮损愈加快消退。有些人采取左右对照方法比较了NBUVB与钙泊三醇软膏及它扎罗汀凝胶联合诊疗斑块型银屑病, 结果NBUVB加钙泊三醇组与NBUVB加它扎罗汀组都能使皮损快速取得缓解, 且二组之间无显著性差异。
1．3．3NBUVB与蒽林适用
蒽林又称地蒽酚, 有强角质促成作用, 是诊疗银屑病最安全药品之一, 与NBUVB联合应用可增加疗效, 缩短诊疗时间, 降低诊疗次数。一项左右对照研究比较了NBUVB与蒽林及钙泊三醇诊疗银屑病临床疗效。NBUVB与蒽林适用疗效和NBUVB与钙泊三醇组无显著性差异, , 尽管蒽林对皮肤有显著刺激及染色作用, 不过因为其价格廉价, 疗效确切, 与NBUVB仍是一个比很好组合。
1．3．4NBUVB其它联合方法
NBUVB与8-甲氧补骨脂素适用疗效可得到提升, 有些人研究发觉, 8-甲氧补骨脂素并不增加NBUVB对皮肤红斑反应, 不过NBUVB与bath-PUVA有协同作用, 可使后者光毒性和疗效都得到提升, 但疗效增加更为显著, 联合应用能够降低诊疗次数, 降低UVA累积量。
NBUVB与外用糖皮质激素适用即使可提升疗效, 不过可能会缩短诊疗后缓解期, 故多不推荐应用。
MTX含有免疫调整作用, 可能会增加紫外线造成皮肤癌发生率, MTX和PUVA安全、 成功联合应用早有报道, 然而至今还未有令人信服证据证实MTX增加或不增加紫外线对皮肤致癌作用。
环孢菌素A与紫外线适用认为会增加紫外线致癌性, 现不主张适用。
一项多中心研究模拟自然环境中死海水浴与当地强烈阳光对近700名银屑病患者进行诊疗, 光源为NBUVB, 浴水为与死海水相近水溶液, 患者在浴疗同时接收光疗, 结果诊疗前PASI评分17.1, 疗后降为5.2 , 69%研究者和79%患者评价优于以往疗法, 88%患者认为这是一个舒适、 令人身心愉快诊疗方法, 考虑到银屑病是一个慢性易复发疾病, 病人可能需要终生数次诊疗, 这一点是很有意义。
二 诊疗其它皮肤病
NBUVB产生理论基础来自于对银屑病诊疗, 最近发觉对其它皮肤病亦有很好疗效, 已广泛应用于对其它皮肤病诊疗。
2．1 白癜风
长波紫外线（UVA）加8-甲氧补骨脂素光化学疗法诊疗白癜风早有应用, 其疗效确切, 仍是常见方法之一, 不过诊疗前需要口服或外用光敏剂, 常造成光毒反应发生。NBUVB诊疗白癜风通常每七天2次, 照射前不需要光敏剂, 副作用发生情况比PUVA要少。NBUVB诊疗白癜风已多有报道, 临床上取得了很好疗效。有些人用NBUVB和PUVA对白癜风进行诊疗, 4个月后, PUVA诊疗组中46%患者有显著色素恢复, 而同期经NBUVB诊疗患者中67%有显著色素恢复。经12个月NBUVB诊疗, 63%患者有75%以上色素恢复。另有学者也证实了NBUVB诊疗白癜风疗效好, 副作用少, 轻易被患者接收。其对儿童白癜风也安全有效, 能显著性提升患者生活质量。
2．2 异位性皮炎
异位性皮炎是一个慢性瘙痒性皮肤病, 病程较长, 易反复发作。50%-75%患者于6个月内发病, 病理上真皮血管周围T淋巴细胞浸润, 紫外线照射可促进该细胞发生凋亡, 达成诊疗作用。
异位性皮炎紫外光疗法关键有UVA1(340-400nm)、 PUVA、 及UVB, UVB不适适用于急性期, 仅在慢性病例中应用。UVA1诊疗异位性皮炎疗效肯定, 尽管推荐应用高剂量, 但近有研究显示, 与应用中等剂量UVA1相比疗效并无显著性差异, NBUVB诊疗异位性皮炎也十分有效。Legat用左右对照方法比较了NBUVB与UVA1异位性皮炎疗效。结果显示, NBUVB比中等剂量UVA1含有愈加好疗效, 能使疾病愈加快取得提升。
PUVA和NBUVB都能使异位性皮炎很快取得缓解或提升, 左右对比研究表明, 8-甲氧补骨脂素浴后UVA照射与NBUVB照射二者之间疗效并无显著性差异, 因为NBUVB诊疗过程简单, 不需要提前应用光敏剂, 疗后无须避光防护, 大多数患者更愿意选择NBUVB进行诊疗。
2．3 多形性日光疹
多形性日光疹通常需要避光, 用紫外线诊疗目是增加皮肤对日光耐受性, 其机制尚不完全明确, 皮肤颜色加深和厚度增加可能是引发保护两个关键原因, 多形性日光疹患者在冬天以后首次照射强烈日光发病, 夏天疾病减轻, 即可能为皮肤对日光逐步耐受所致。
多形性日光疹通常需要预防性诊疗, 常常在估量该病可能发病日期前一个月进行, 部分患者在诊疗过程中可能会有加重, 外用或系统应用糖皮质激素可有很好控制。PUVA方法效果很好, 其次是NBUVB和BBUVB, NBUVB因为操作简单, 致癌性低而逐步受到大家重视。
值得注意是, 紫外线诊疗多形性日光疹效果是临时, 这种预防性保护作用通常连续4-6周, 有些人经几次光疗后维持较长时间, 此多与疾病本身过程相关, 而非光疗本身疗效。
2．4蕈样肉芽肿
蕈样肉芽肿是原发于皮肤低恶度性T细胞淋巴瘤, 早期蕈样肉芽肿关键应用皮质激素、 氮芥等局部诊疗, 最近利用NBUVB诊疗蕈样肉芽肿取得了很好疗效。Cochran等对24例早期蕈样肉芽肿患者进行诊疗, 每七天3次, 结果13人取得完全缓解, 其平均照射次数52.2; 7人获部分缓解。平均照射次数38.8; 4人无效。取得缓解绝大部分患者皮肤组织病理恢复正常, 研究还显示, NBUVB对浅色皮肤患者含有愈加好疗效。
另有研究用NBUVB及PUVA诊疗早期蕈样肉芽肿, NBUVB组81%取得完全缓解, 19%获部分缓解, PUVA组71%获完全缓解, 29%获部分缓解, 诊疗过程中, 两组都无患者病情加重。疗后NBUVB组平均缓解时间为24.5（1-66）个月, PUVA组则为22.8(1-43)个月。
2．5 扁平苔藓
光疗或光化学疗法有一定效果, 比较适合皮损分布广泛患者。Taneja等对5位躯干和四肢泛发扁平苔藓患者用NBUVB诊疗, 发觉2位患者经过9次诊疗, 皮损开始变平, 平均需40（24-56）次全部患者皮损完全变平, 躯干部位皮损较四肢更早消退, 诊疗过程中未发觉NBUVB引发同型反应, 色素沉着也轻于PUVA疗法。
2．6 脂溢性皮炎
有些人应用NBUVB对18例严重脂溢性皮炎患者进行诊疗, 每七天3次共8周, 诊疗前评价红斑、 鳞屑、 浸润、 瘙痒。结果对全部患者都有效, 其中6例取得完全缓解, 12例获显著改善, 严重程度由诊疗前7.5（4-8）8周后降为0.5(0-3),诊疗过程中仅偶然发生红斑反应, 无其她副作用, 诊疗结束后11例患者接收随访, 中位复发时间为21（9-24）天
三 副作用
NBUVB短期副作用有红斑、 皮肤瘙痒、 剂量过大时可有疼痛性红斑水疱。外用皮质激素、 口服皮质激素或非甾体抗炎药品可有效减轻症状。
NBUVB在诊疗过程中可引发色素沉着, 在肤色较深人种尤为显著, 东亚人以皮肤白色为美, 更是受到患者埋怨。为了探讨在NBUVB诊疗过程中色素沉着发生情况, Choe等选择20位Fitzpatrick Ⅲ-Ⅴ型皮肤韩国银屑病患者进行NBUVB诊疗, 每七天诊疗3次, 共7周, 每七天患者后背部用Minolta分光计进行测量。结果发觉, 从诊疗开始到第5周, 皮肤颜色进行性加深, 到第5周时达成最大值, 从5周至7周, 皮肤颜色改变轻微, 不再深入加深NBUVB诊疗结束后皮肤颜色会慢慢恢复, 其具体过程怎样, 还未见报道。
NBUVB长久副作用是光老化和光致癌, 其潜在致癌性要小于PUVA; 动物试验发觉, 在一样生物剂量条件下, NBUVB诱导出肿瘤危险性要显著高于BBUVB, 大约是BBUVB2倍。
在光致癌过程中, DNA是紫外线关键靶点, 紫外线能够引发多个DNA损伤, 如环丁烷嘧啶二聚体, 8-羟基-2/-脱氧鸟苷, 这些DNA损伤可引发原癌基因和抑癌基因突变, 从而造成肿瘤发生。有些人研究发觉, 一样生物剂量NBUVB和BBUVB可引发一样数量环丁烷嘧啶二聚体, 不过NBUVB引发8-羟基-2/-脱氧鸟苷能力是BBUVB1.5-3倍。这亦显示NBUVB比BBUVB含有更强致癌性。不过, 考虑到NBUVB比BBUVB含有愈加好疗效, 所需要诊疗时间以及生物累积量要远小于BBUVB, 其致癌性应小于或小于BBUVB。
四 小结