建设工程监理规范表格模板模板.doc

附录: 建设工程监理基础表式

A类表（施工单位报审/验表）
A1 施工组织设计/（专题）施工方案报审表
A2 开工报审表
A3 复工报审表
A4 分包单位资格报审表
A5 施工控制测量结果报验表
A6 工程材料/设备/构配件报审表
A7 报审/验表
A8 分部工程报验表
A9 监理通知回复单
A10 单位工程完工验收报表
A11 工程款支付申请表
A12 施工进度计划报审表
A13 费用索赔报审表
A14 工程临时/最终延期报审表

B类表（工程监理单位用表）
B1 总监理工程师任命书
B2 开工令
B3 监理通知
B4 工程暂停令
B5 监理汇报
B6 旁站统计
B7 复工令
B8 工程款支付证书

C类表（通用表）
C1 工作联络单
C2 工程变更单
C3 索赔意向通知书

A1
施工组织设计/（专题）施工方案报审表
工程名称: 昆明医科大学人民西路校区综合改造项目 编号:
致: 云南实信工程监理有限企业 （项目监理机构）
我方已完成 临时围墙 工程施工组织设计/（专题）施工方案编制, 并按要求已完成相关审批手续, 请给予审查。
附: □施工组织设计
□专题施工方案
□施工方案

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见:

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见:

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、 加盖执业印章）
年 月 日
审批意见（仅对超出一定规模危险性较大分部分项工程专题方案）:

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

A2
开工报审表
工程名称: 编号:
致 （建设单位）
（项目监理机构）
我方负担 工程, 已完成相关准备工作, 含有开工条件, 特此申请于 年 月 日开工, 请给予审批。
附件: 证实文件资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见:

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见:

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。
A3
复工报审表
工程名称: 编号:
致: （项目监理机构）
编号为 （工程暂停令）所停工 部位, 现已满足复工条件, 我方申请于 年 月 日复工, 请给予审批。

附: □证实文件资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见:

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

A4
分包单位资格报审表
工程名称: 编号:
致: （项目监理机构）
经考察, 我方认为拟选择
（分包单位）含有负担下列工程施工/安装资质和能力, 能够确保本工程按施工协议第 条款约定进行施工/安装。分包后, 我方仍负担本工程施工协议全部责任。请给予审查。
分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程协议额

合 计

附: 1.分包单位资质材料
2.分包单位业绩材料
3.施工单位对分包单位管理制度
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见:

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见:

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。
A5
施工控制测量结果报验表
工程名称: 编号:
致: （项目监理机构）
我方已完成 施工控制测量, 经自检合格, 请给予查验。

附: 1.施工控制测量依据资料
2.施工控制测量结果表

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见:

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

A6
工程材料/设备/构配件报审表
工程名称: 编号:
致: （项目监理机构）
我方于 年 月 日进场用于工程 部位 （工程材料/设备/构配件）, 已完成自检。现将相关资料（见附件）报上, 请给予审查。

附件: 1.工程材料/设备/构配件清单
2.质量证实文件
3.自检结果

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见:

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注: 本表一式二份, 项目监理机构、 施工单位各一份。

A7
报审/验表
工程名称: 编号:
致: （项目监理机构）
我方已完成 工作, 现报上该工程报验申请表, 请给予审查、 验收。

附: □检验批/分项工程质量自检结果
□关键部位或关键工序质量控制方法
□其她

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查、 验收意见:

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注: 本表一式二份, 项目监理机构、 施工单位各一份。

A8
分部工程报验表
工程名称: 编号:
致: （项目监理机构）
我方已完成 （分部工程）, 现将相关资料（见附件）报上, 请给予审查、 验收。

附: □分部工程质量检验表
□分部工程质量资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
检验意见:

专业监理工程师（签字）
年 月 日
验收意见:

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。
A9
监理通知回复单
工程名称: 编号:
致: （项目监理机构）
我方接到编号为 监理通知后, 已按要求完成相关工作, 请给予复查。

附: 需要说明情况

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
复查意见:

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

A10
单位工程完工验收报审表
工程名称: 编号:
致: （项目监理机构）
我方已按施工协议要求完成 工程, 经自检合格, 现将相关资料报上, 请给予预验收。

附件: 1.工程质量验收汇报
2.工程功效检验资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
预验收意见:

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位 施工单位各一份。
A11
工程款支付申请表
工程名称: 编号:
致: （项目监理机构）
我方已完成
工作, 按施工协议约定, 建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写: ）, 现将相关资料报上, 请给予审核。

附件:
1.工程量清单

2.计算方法

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。
A12
施工进度计划报审表
工程名称: 编号:
致: （项目监理机构）
我方依据施工协议相关要求, 已完成 工程施工进度计划编制, 并经我单位技术责任人审查同意, 请给予审查。

附: □施工总进度计划
□阶段性进度计划

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见:

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见:

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

A13
费用索赔报审表
工程名称: 编号:
致: （项目监理机构）
依据施工协议 条款, 因为 原因, 我方申请索赔金额（大写） , 请予同意。
索赔理由:

附件: □索赔金额计算
□证实材料
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见:
□不一样意此项索赔
□同意此项索赔, 索赔金额为（大写）
同意/不一样意索赔理由:

附件: □索赔金额计算
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、 加盖执业印章）
年 月 日
审批意见:

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。
A14
工程临时/最终延期报审表
工程名称: 编号:
致: （项目监理机构）
依据施工协议 （条款）, 因为 原因, 我方申请工程临时/最终延期 （日历天）, 请予同意

附件:
1.工程延期依据及工期计算
2.证实材料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见:
□同意临时/最终延长工期 （日历天）。工程完工日期从施工协议约定 年 月 日延迟到 年 月 日。
□不一样意延长工期, 请按约定完工日期组织施工。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、 加盖执业印章）
年 月 日
审批意见:

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日

注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

B1
总监理工程师任命书
工程名称: 编号:
致: （建设单位）
兹任命 （注册监理工程师注册号: ）为我单位 项目总监理工程师。负责推行建设工程监理协议、 主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章）
法定代表人（签字）
年 月 日
注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

B2
开工令
工程名称: 编号:
致: （施工单位）
经审查, 本工程已含有施工协议约定开工条件, 现同意你方开始施工, 开工日期为: 年 月 日。

附件: 开工报审表

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、 加盖执业印章）
年 月 日
注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位 施工单位各一份。
B3
监理通知
工程名称: 编号:
致: （施工单位）
事由:

内容:

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日

注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

B4
工程暂停令
工程名称: 编号:
致: （施工单位）
因为

原因, 经建设单位同意, 现通知你方于 年 月 日 时起, 暂停 部位（工序）施工, 并按下述要求做好后续工作。

要求:

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、 加盖执业印章）
年 月 日
注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。
B5
监理汇报
工程名称: 编号:
致: （主管部门）
由 （施工单位）施工
（工程部位）, 存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为: 《监理通知》/《工程暂停令》, 但施工单位未（整改/停工）。
特此汇报。

附件: □监理通知
□工程暂停令
□其她

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注: 本表一式四份, 主管部门、 建设单位、 工程监理单位、 项目监理机构各一份。

B6
旁站统计
工程名称: 编号:
施工单位

旁站关键部位、 关键工序

旁站开始时间
年 月 日 时分
旁站结束时间
年 月 日 时分
旁站关键部位、 关键工序施工情况:

旁站情况:

意见和提议:

旁站监理人员（签字）:
年 月 日
注: 本表一式一份, 项目监理机构留存。
B7
复工令
工程名称: 编号:
致: （施工单位）
我方发出编号为: 停工令, 要求暂停 部位（工序）施工, 经查已含有复工条件, 经建设单位同意, 现通知你方于 年
月 日 时起恢复施工。

附件: 复工报审表

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、 加盖执业印章）
年 月 日
注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

B8
工程款支付证书
工程名称: 编号:
致: （建设单位）
依据施工协议约定, 经审核施工单位工程款支付申请表, 扣除相关款项后, 同意本期支付工程款累计（大写） （小写: ）。按施工协议约定立刻付款。
其中:
1.施工单位申报款为:
2.经审核施工单位应得款为:
3.本期应扣款为:
4.本期应付款为:
附件: 1.施工单位工程款支付申请表及附件
2.项目监理机构审查统计

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见:

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、 加盖执业印章）
年 月 日
审批意见:

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。
C1
工作联络单
工程名称: 编号:
致:

发出单位
责任人（签字）
年 月 日

C2
工程变更单
工程名称: 编号:
致:
因为 原因, 兹提出 工程变更, 请给予审批。

附件:
□变更内容
□变更设计图
□相关会议纪要
□其她

变更提出单位:

责任人:
年 月 日
工程数量增/减

费用增/减

工期改变

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
设计单位（盖章）
设计责任人（签字）
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
建设单位（盖章）
责任人（签字）
注: 本表一式四份, 建设单位、 项目监理机构、 设计单位、 施工单位各一份。

C3
索赔意向通知书
工程名称: 编号:
致:
依据《建设工程施工协议》 （条款）约定, 因为发生了 事件, 且该事件发生非我方原因所致。为此, 我方向 （单位）提出索赔要求。

附件: 索赔事件资料

提出单位（盖章）
责任人（签字）
年 月 日