脑梗死急性期血压控制规范.doc

脑梗死急性期血压控制规范
１． ＮＩＨ国家高血压教育计划（第６次汇报） 临床证据证实, 脑血管病伴随高血压时要给予降压诊疗, 不过对于脑梗死急性期患者高血压, 最好不给予诊疗除非血压尤其高, 应等到病情稳定后再处理。即使给予降压诊疗, 也要缓慢进行, 避免造成直立性低血压。当使用溶栓药品时, 要仔细监测血压, 当收缩压＞１８０ ｍｍＨｇ, 舒张压＞１０５ ｍｍＨｇ时, 才考虑使用静脉制剂控制血压。 ２． 美国心脏病学会（ＡＨＡ）卒中教授委员会制订急性缺血性脑卒中诊疗指南（１９９４年） 脑卒中后, 常常出现动脉血压升高, 不过还没有建立理想诊疗方案。血压升高可能是多方面原因, 包含脑卒中后应急反应、 膀胱充盈、 疼痛、 隐性高血压以及机体本身对脑缺氧和颅内压增高生理反应。当患者转移到平静房间、 膀胱排空、 疼痛控制和休息后, 血压可自然下降。假如颅内压得到控制, 血压也会下降。不过大多数患者血压不会下降。在重度高血压情况下, 降压诊疗要谨慎, 因为降压药品可能会使神经功效缺损症状加重。 通常学者认为, 大多数急性期脑卒中患者不需要给予抗高血压药品。假如使用降压药品, 应首选口服降压药品。对于血压显著升高患者平均血压＞１３０ ｍｍＨｇ或收缩压＞２２０ ｍｍＨｇ, 提议谨慎给予降压药品。 ３． 欧洲卒中促进会（ＥＵＳＩ）急性缺血性脑卒中诊疗提议（２０００年） 血压监测和诊疗是一个关键问题。传统观念认为, 每一个急性脑卒中患者都应该进行常规降压诊疗。但现在观念已经有所改变。很多急性脑梗死患者都会出现血压升高。另外, 梗死区域局部脑血流ｒＣＢＦ自动调整功效会存在障碍, 而半暗带血流量显著依靠平均动脉压ＭＡＰ。缺血性梗死区血流和脑组织代谢需求出现不平衡, 造成脑组织损伤。所以, 为了预防不可逆脑损害, 应维持ｒＣＢＦ在梗死阈１５ ｍｌ／１００ ｇ脑组织／ｍｉｎ以上。正常时, 平均ｒＣＢＦ约为５５ ｍｌ／１００ ｇ／ｍｉｎ, 正常情况下平均动脉压在８０～１４０ ｍｍＨｇ时, ｒＣＢＦ保持不变。假如维持适宜脑灌注压ＣＰＰ, 可避免血压下降。对于既往有高血压患者, 提议将收缩压维持在１８０ ｍｍＨｇ, 舒张压维持在１００～１０５ ｍｍＨｇ之间。对既往没有高血压患者, 最好维持收缩压在１６０～１８０ ｍｍＨｇ, 舒张压在９０～１００ ｍｍＨｇ。从这一情况来看, 在缺血性脑卒中发病后, 最好维持一定水平高血压, 但不是指极度血压升高。当收缩压＞２２０ ｍｍＨｇ或舒张压＞１２０ ｍｍＨｇ时在一些医疗中心, 尤其是北美地域, 收缩压＞２４０ ｍｍＨｇ, 舒张压＞１３０ ｍｍＨｇ, 为早期药品诊疗指征, 即使如此, 血压也不能降得过快。 在症状出现前１小时, 下列指征提醒应立刻进行降压诊疗, 伴有心肌缺血、 心功效不全、 急性肾功效衰竭和急性高血压性脑病在缺血性脑卒中发病后前１小时给予降压诊疗是危险, 因为平均动脉压下降可直接降低梗死区域ｒＣＢＦ。另外, 因为慢性高血压造成一些脑卒中患者脑血流自动调整曲线右移。 急性缺血性脑卒中发病后２４～４８小时患者降压诊疗提议: ①收缩压１８０～２３０ ｍｍＨｇ和（或）舒张压１０５～１４０ ｍｍＨｇ之间不进行降压诊疗; ②反复测量时收缩压＞２２０ ｍｍＨｇ, 舒张压为１２０～１４０ ｍｍＨｇ时: 卡托普利６．２５～１２．５ ｍｇ, 口服; 拉贝洛尔５～２０ ｍｇ, 静脉注射; 乌拉地尔１０～５０ ｍｇ, 静脉注射, 然后, ４～８ ｍｇ／ｈ, 静脉注射; 克乐定０．１５～０．３ ｍｇ, 静脉注射; 双肼酚嗪５ ｍｇ, 静脉注射加美托洛尔１０ ｍｇ。③舒张压＞１４０ ｍｍＨｇ时: 硝酸甘油５ ｍｇ静脉注射随即１～４ ｍｇ／ｈ静脉注射; 硝普钠１～２ ｍｇ, 静脉注射。 ４． 卡洛琳斯卡（Ｋａｒｏｌｉｓｋａ）脑卒中提议（２０００年） 急性脑卒中患者入院时血压常常高于１６０／９０ ｍｍＨｇ, 数小时或数天后血压逐步恢复正常。但下列多个问题尚不清楚: ①脑卒中急性期是否给予血压处理？②哪组患者应该给予降血压诊疗？③血压维持在什么水平比较适宜？④什么时候开始降压？ 在脑卒中急性期应该避免降压诊疗, 除非合并高血压脑病、 主动脉夹层动脉瘤、 急性心力衰竭、 不稳定型心绞痛和心肌缺血。溶栓诊疗患者, 在诊疗前应该将血压控制在１８０／１１０ ｍｍＨｇ以下。 ５． 美国国家卒中协会（ＮＳＡ）卒中急性期诊疗指南（２０００年） 缺血性脑卒中急性期患者伴有高血压, 通常不给予降压诊疗, 下列情况应给予降压诊疗: （１）收缩压＞２２０ ｍｍＨｇ或舒张压＞１１０ ｍｍＨｇ, 间隔３０～６０ ｍｉｎ反复测量 , 血压仍然较高者; （２）伴有心肌缺血、 心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤患者; （３）使用溶栓诊疗患者。升高血压在数小时后能够自发下降, 避免使用钙拮抗剂和其她降压药品, 以免降低脑灌注。 ６． 美国ＪＮＣ ７（２００３年）提议 在急性卒中时, 快速降压风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前, 应把血压控制在中间水平大约１６０／１００ ｍｍＨｇ。