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1、 申请编号: 申请时间: 湖北省建筑施工企业安全生产 许可证申请表 企业名称: 填报日期: 年 月 日 湖北省住房和城镇建设厅制 填 表 说 明 一、 本表用于建筑施工企业首次申请安全生产许可证。 二、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写, 或使用计算机打印, 字迹要工整, 不得涂改。 三、 申请编号、 申请时间由发证机关填写, 本表第一至第五部分由企
2、业填写。表中“证书使用期”一栏, 请填写证书使用期截止时间。企业应如实逐项填写, 不得有空项。如遇没有项目请填写“无”。 四、 本表一律用汉字填写, 数字均使用阿拉伯数字。 五、 本表在填写时如需加页, 一律使用A4型纸。 六、 本表所需附件材料请按《申报指南》中所要求内容, 列示目录依次序用A4型纸单独装订成册; 企业在申请时, 需要交验附件材料中包含全部证件、 凭证原件。 七、 本表下载后用A4型纸打印。 一、 企业法定代表人申明 本人 （法定代表人） （身份证号码） 郑重申明, 本企业填
3、报《湖北省建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料全部内容是真实, 无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证, 如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其她违法行为, 本企业和本人愿意接收建设行政主管部门及其她相关部门依据相关法律法规给予处罚。 企业法人代表: (署名) （企业公章） 年 月 日 二、 企业基础情况 企业名称 注
4、册地址（邮编） 经济类型 成立时间 联络电话 传真电话 电子邮箱 营业执照注册号 资质类别及等级 （已办理资质企业填写） 主项资质 增项资质 资质证书编号 企业法定代表人 职 务 职 称 企业关键责任人 职 务 职 称 企业分管安全 副经理 职 务 职 称 企业安全管理机构责任人 职 务 职 称 企业生产安全事故统计情况 新成立企业和从填表日期起近三年没有发生事故企业在此栏填写“无” 年 共发生事故 起; 死亡 人; 重伤
5、 人 通常事故 （起） 较大及以上事故（起） 年 共发生事故 起; 死亡 人; 重伤 人 通常事故 （起） 较大及以上事故（起） 年 共发生事故 起; 死亡 人; 重伤 人 通常事故 （起） 较大及以上事故（起） 三、 企业安全生产业绩 企业近三年安全生产获奖情况 年份 奖项 工程项目名称 企业近三年安全生产受处罚情况 年份 罚项
6、 工程项目名称 注: 新设置建筑施工企业不填此表 四、 企业法定代表人和关键责任人简历 企业法定代表人简历 姓名 性别 身份证编号 职务 职称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 固定电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、 何月至何年、 何月 在何单位、 从事何工作、 任何职 安全生产考评合格发证单位 证书编号 证书使用
7、期 企业经理简历 姓名 性别 身份证编号 职务 职称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 固定电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、 何月至何年、 何月 在何单位、 从事何工作、 任何职 安全生产考评合格发证单位 证书编号 证书使用期 注: 法定代表人和经理为同一人, 只填写“法定代表人” 五、 企业分管安全副经理和安全生产管理机构责任人简历 企业分管安全副经理简历 姓名 性别 身份证编号 职务 职称 最高学历
8、 何时/何校/何专业毕业 从事安全管理资历 年 固定电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、 何月至何年、 何月 在何单位、 从事何工作、 任何职 安全生产考评合格发证单位 证书编号 证书使用期 企业安全管理机构责任人简历 姓名 性别 身份证编号 职务 职称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 从事安全管理资历 年 固定电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、 何月至何年、 何月 在何单位
9、 从事何工作、 任何职 安全生产考评合格发证单位 证书编号 证书使用期 六、 企业安全生产管理机构人员名单 序号 姓 名 性别 学历 技术职称 专业 安全生产考评合格情况 发证单位 证书编号 证书使用期
10、 七、 施工现场专职安全生产管理人员名单 序
11、号 姓 名 性别 学历 技术职称 专业 安全生产考评合格情况 发证单位 证书编号 证书使用期
12、 注: 不含企业安全管理机构专职人员 八、 项目责任人名单 序号 姓 名 等级 项目经理证书 或建造师证书编号 安全生产考评合格情况 发证单位 证书编号 证书使用期
13、
14、 九、 特种作业人员名单 序号 姓 名 性别 学 历 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 证书编号 证书使用期
15、 十、 安全生产许可证审批情况 省建筑施工企业安全生产许可证管理办公室审查意见 责任人签字 （公 章） 年 月 日 省住房和城镇建设厅 审批意见 责任人签字 （公 章） 年 月 日 安全生产许可证证书编号 安全生产许可证副本数量
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