心理咨询案例报告标准格式.doc

家庭诊疗案例汇报标准格式

一、 标题、 摘要:
标题
一例什么咨询案例汇报（如: 一例婚姻适应不良咨询汇报、 一例强迫症行为疗法案例汇报）
摘要: （150字）
基础模式: 咨询员利用XXX疗法, 针对一例XXX进行了咨询。经过咨询, 求援者XXX得到了基础处理（或控制）, 基础上达成了咨询效果。经过这次咨询, 证实XXX疗法对XXX进行咨询与诊疗是有效。

二、 通常资料
1．求援者人口学资料
(1)性别、 年纪、 出生地、 出生日期。
(2)职业、 收人、 经济情况、 受教育情况。
(3)宗教信仰、 民族、 婚姻情况(未婚、 已婚、 离异)。
(4)现住址、 邻里关系、 小区文化情况(商业区、 工业区、 农村城镇结合部、 文化区)、 联络方法。
2．求援者生活情况
(1)居住条件。
(2)日常活动内容、 活动场所。
(3)生活方法和习惯。
(4)近期生活方法有没有重大改变。
三、 主诉和个人陈说
主述:
当事人求诊关键问题／症状及连续时间。
例: 焦虑烦躁, 注意力不集中, 失眠两个月, 伴食欲不振。加重一周。
注意: 要能表现出求援者问题所在, 要合理。
个人陈说:
较为具体地陈说求援者问题发生原因、 情绪反应、 生理及心理上反应、 社会功效及社会支持等方面, 问题发生时间、 连续时间、 防御方法、 有没有曾去咨询或诊疗过等情况。
注意: 以上内容将是你初步诊疗直接依据, 所以, 应尽可能具体。
四、 既往史: 既往躯体疾病和心理疾病诊疗, 诊疗经历
五、 婚姻家庭及社会生活
1、 婚姻家庭
(1)通常婚姻情况(自由恋爱、 她人介绍、 包办、 买卖婚姻), 婚姻关系是否满意(性生活、 心理相容度)。
(2)婚姻中有没有重大事件发生, 事件原因中有没有道德和文化原因。
(3)家庭组成组员, 对家庭各组员见解, 家庭组员在日常生活中分工, 自己在家庭中所起作用。
(4)家庭中发生关键事件和原因, 原因中有没有道德、 文化原因。
2．工作统计
(1)对工作态度、 爱好、 满意程度。
(2)是否改变过职业, 理由何在。
3．社会交往
(1)社交网以及社交爱好和社交活动关键内容。
(2)与自己交往最多、 最亲密人有多个。
(3)能给予求援者帮助人和求援者帮助过人有多个。
(4)社交中相互在道德和法律方面责任感。
(5)参与集体活动爱好怎样。
4．娱乐活动
(1)最令求援者感到愉快活动。
(2)求援者对愉快情绪体验描述是否合适。
六．个人成长史
包含婴幼儿期、 童年期、 少年期、 青年期、 重大生活事件及现在对它评价。
（所述要与求援者关键问题相关, 尤其是与其根源相关。）
有没有精神病史（或家族病史）
七、 咨询师和她人观察（或观察和搜集到资料）
包含: 当事人精神状态、 身体状态、 社会工作与交往功效情况、 心理测验结果、 心理咨询师观察结果, 及求援者亲友等陪同者反应情况、 其她方面搜集到资料。
也能够扩展到感知觉、 思维能力、 表示能力、 意志、 情绪反应等方面。
八、 病因分析
生物学原因
社会原因
认知（或心理、 精神）原因
（以上原因不可缺乏）
防御机制分析（假如有就进行分析）
九、 评定与诊疗
1、 评定包含确定造成当事人问题关键点分析、 当事人问题是否属于心理咨询工作范围确定、 心剪发育及心理健康水平整体评定、 病态信念评定等。
2、 诊疗及诊疗依据:
诊疗要清楚地表示是什么心理疾病或心理问题, 单独占一行。
如: 通常心理问题-考试焦虑情绪不良, 通常心理问题-离婚后情绪不良
3、 判别诊疗:
分别简明列出需判别疾病及关键依据。
通常可从——
精神病判别
重性心理问题
焦虑症
抑郁症
或其它病症角度考虑并判别分析
十、 咨询目标与咨询方案
目标包含: 具体目标、 最终目标; 或  近期目标、 长远目标。
例: 帮助求援者处理离婚问题。
方案包含: 制订方案依据是什么？怎样制订？
内容包含: 咨询目标确定; 利用关键咨询方法原理及技术关键点; 咨询师和当事人双方责任与义务; 咨询约定时间、 咨询次数; 费用标准等。
注意:
方案制订是双方协商确定, 不是咨询师单方面确定。
要注意所选择方法与案例情况相关、 有效、 可行, 其咨询效果是可信。
如: 针对儿童问题利用了精神分析法是不可行。
十一、 诊疗契约
1、 诊疗总疗程、 频率、 间隔;
2、 诊疗地点;
3、 收费及其交费方法
4、 预约与取消预约;
5、 电话及其使用;
6、 保密与伦理问题;
7、 紧急情况处理;
8、 非正常性中止诊疗;
9、 转诊
十二、 咨询过程
包含咨询阶段划分, 各阶段关键任务与完成情况。（注意咨询阶段划分依据）
每次咨询任务、 方法、 过程等。
应统计最关键处理方法与技巧。
可用摘录部分出色对话反应咨询技巧。
注意事项:
1、 咨询次数不等于咨询阶段, 尤其是“咨询阶段”, 通常最少要安排两到三次咨询完成比较合理。
2、 每次咨询要有一定内容, 不能抽象地概括, 假如能在每次咨询过程中都有对话摘要愈加好。
3、 咨询过程应与所选择方法基础程序相吻合, 而不是自己主观臆造出来。咨询过程是根据咨询阶段进行。
4、 在咨询中使用了心理测量, 必需说明是依据求援者临床症状、 求援者表示愿意配合情况下实施。测量目是为了确定求援者症状程度, 同时, 也是诊疗一个依据。测量数据必需属实。
注意: 不是任何案例都要经过心理测量来诊疗。
十三、 咨询效果评定
  主观性评定: 求援者自我评定、 心理咨询师评定
  客观性评定: 家人或同事同学评定
  科学依据评定: 心理测验比较。
关键说明: 1、 案例汇报当中不能有暴露求援者真实身份信息（如姓名、 住址、 现在工作单位等）,
2、 假如因为咨询过程当中上述相关信息未搜集完整, 请尽可能补充。
3、 提供案例总咨询时数在15-20小时以上。
4、 求援者咨询过程中有些信息, 咨询师能够在汇报案例过程中口头补充说明。
参考资料（尾注）:
能够是某教授著作。注明作者姓名、 书名、 出版社名、 出版时间、 版次、 页号等。
注意: 《国家职业资格培训教程心理咨询师》不能够作为参考书籍, 其她教学书籍、 科普杂志等均不可作为参考。