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杭州市基础医疗保险服务协议书
第一章 总则
第一条 甲、 乙双方应共同遵守《杭州市基础医疗保障措施》以及相关配套政策, 根据劳动保障行政部门和卫生行政部门确定医疗服务范围, 优化医疗保险服务工作, 提升管理水平, 努力为广大参保人员提供优质高效医疗保险服务。
第二条 甲、 乙双方应共同做好对工作人员及参保人员基础医疗保险政策宣传工作, 可随时向对方提出合理化提议, 并有权检举和投诉对方工作人员违规行为。
第三条 甲方应向乙方立刻通报相关基础医疗保险最新政策, 帮助乙方依据相关政策立刻调整操作措施。
第四条 乙方应在医疗机构醒目位置悬挂甲方统一制作和定点医疗机构标牌, 以方便参保人员辩认
第五条 乙方应依据相关法律、 法规及本协议, 为参保人员提供基础医疗保险服务, 制订并实施与基础医疗保险政策相配套方法, 为参保人员提供方便。
第六条 乙方应有一名院级领导分管基础医疗保险工作, 明确内部医疗保险管理, 配置相对固定工作人员, 帮助处理相关事宜。
第七条 乙方相关基础信息资料发生变更时应立刻通知甲方, 并持经市劳动保障部门确定变更资料至甲方办理信息变更手续。甲方在收到变更资料后应立刻更新相关信息。
第二章 医疗服务管理
第八条 乙方应使用甲方统一印刷《杭州市基础医疗保险证历本》、 《杭州市基础医疗保险要求病种专用门诊病历》和相关表册, 以及卫生行政部门要求处方和结算凭证。乙方在为参保人员提供医疗服务时, 应认真校验其本人基础医疗保险就医凭证, 并依据甲方提供相关住处查验其证件是否真实有效, 如发觉基础医疗保险就医凭证涂改、 毁损、 冒用, 应不予提供基础医疗保险服务, 并立刻通知甲方。在接收参保人员就诊时, 应在《杭州市基础医疗保险证历本》或《杭州市基础医疗保险要求病种门诊病历》中按《病历书写规范》要求完整、 清楚记载就诊服务情况。在参保人员使用市民卡或医保卡结算时应按要求由参保人员输入个人密码, 如乙方私自跳过密码, 所引发纠纷, 由乙方负责。
第九条 参保人员诊疗终止时, 乙方应依据国际疾病分类（ICD--10）, 立刻上传参保人员疾病诊疗信息及处方医生信息。
第十条 乙方有义务为甲方最少保留2年与基础医疗保险相关材料和数据, 甲方如需调阅、 查看参保人员病历及相关资料, 问询当事人时, 乙方应予主动配合; 甲方应保持资料完整性, 并给予保密。
第十一条 乙方在诊过程中应严格实施因病施治标准, 依据病情需要, 合理检验、 合理诊疗、 合理用药。凡需登记立案药品及医疗服务项目, 应由诊治医师提出意见, 按要求立案。
第十二条 参保人员在其她定点医疗机构所做各项检验资料, 乙方应给予充足利用, 避免无须要反复检验。乙方因疾病诊疗需要, 应按相关要求立刻为参保人员办理转诊手续。乙方向参保人员提供超出基础医疗保险开支范围医疗服务, 需由个人负担费用, 应事先取得本人或家眷同意。
第十三条 乙方应严格掌握住院和出院标准。如将不符合住院条件参保人员收住入院, 其发生医疗费用甲方不予支付, 对符合出院条件参保人员, 乙方应立刻为其办理出院手续, 如有意拖延参保人员住院时间, 所增加医疗费用甲方不予支付, 对符合出院条件但参保人员拒绝出院, 乙方应自通知其出院之日起, 停止记帐, 按自费病人处理, 并立刻把相关情况通知甲方。乙方如遇参保人员在办理住院手续时末出示就医凭证, 而在住院过程中或出院结算时出示情况时, 应与甲方联络以确定其待遇享受期, 不然由此造成损失由乙方负责。
第十四条 乙方应收治多种外伤参保人员时, 应在其病历中具体统计外伤时间、 地点和受伤原因, 属于符合基础医疗保险开支范围医疗费用, 乙方应按要求给予记帐。乙方有异议且当初无法确定其外伤性质或参保人员未能提供相关部门相关证实, 不得使用医保方法记帐。
第十五条 乙方应许可参保人员持乙方执业医生开具卫生行政部门要求处方（外配处方）到市医保定点零售药店外购药品, 并不得干涉参保人员购药行为。其中, 手写外配处方应书写规范, 字迹工整, 并应加盖对应定点医疗机构有效印章。
第十六条 乙方使用本院生产医院制剂, 需经市劳动保障行政部门立案且仅限本院使用, 其费用根据乙类药纳入医保支付范围。
第十七条 乙方在提供《浙江省基础医疗保险和工伤保险药品目录》内药品时, 属于本市医疗机构集中招标采购品种, 其价格不得高于市价格主管部门公布中标临时零售价; 不属于集中招标采购药品但属于政府定价, 其价格不得高于价格主管部门要求最高零售价。乙方违反价格政策, 所售药品价格高于省、 市价格主管部门要求价格, 差额部分甲方不予支付, 已支付如数追回, 并向价格主管部门反应。
第十八条 乙方不得自行向参保人员实施多种单方面让利或优惠方法。
第三章 管理信息系统管理
第十九条 甲、 乙双方应含有与基础医疗保险政策相配套计算机硬件和软件系统, 共同做好医保计算机程序开发和信息维护工作, 确保医保系统正常运行。
第二十条 乙方应根据医保计算机系统技术要求和政策调整需求, 按时完成要求医保计算机接口系统改造, 并配合甲方组织测试验收工作。当乙方医保计算机接口系统出现故障时, 应立刻完成故障定位和排除工作。未经甲方同意, 乙方不得擅改动医保计算机接口系统相关计算机软件、 硬件设备和网络设备配置参数及用途。
第二十一条 乙方需要将下属分支机构联网接入医保计算机系统, 必需向市劳动保障行政部门申请。未经同意, 乙方不得私自将任何分支机构以任何方法联网接入医保计算机系统。
第二十二条 乙方应主动配合甲方对参保人员医疗费用实施计算机管理, 将参保人员医疗费用明细全部如实录入医疗保险信息系统中。
第四章 费用给付
第二十三条 乙方应在每个月10日前, 将上月发生参保人员一般门诊、 要求病种门诊和住院医疗费, 按《杭州市基础医疗保障措施》及其配套政策要求, 报送甲方审核拨付, 甲方应在每个月20日前对上月申拨费用进行预拨。甲方可采取全方面审核或抽样方法对乙方医药费用进行审核。其中, 采取抽样方法审核, 当月剔除医药费按以下公式计算: 剔除医药费=抽样部分剔除数× 列支医药费总数 × 申拨医疗费用总数 ; 采取全方面
抽样列支医疗费总数 列支医疗费总数
审核方法审核, 当月剔除医药费按以下公式计算: 剔除医药费=全方面审核剔除数×
申拨医疗费用总数 。每个月剔除医药费, 在下下月拨款中扣除。
列支医疗费总数

第五章 监督管理
第二十四条 甲、 乙双方应共同做好基础医疗保险监管工作, 加强信息化监管系统建设, 立刻发觉和通报基础医疗保险违规情况。
第二十五条 乙方有严重违规情况, 甲方可在调查期间暂停拨付医保基金, 经查实乙方存在虚报医疗费用或怂恿参保人员骗取医保基金等严重违规情况, 甲方应扣除对应费用, 并可视情节暂停或终止服务协议, 同时提议劳动保障行政部门给予处罚。
第二十六条 乙方因故被关部门吊销《医疗机构许可证》或营业执照有, 自吊销之日起终止服务协议。
第二十七条 甲、 乙双方如有违反基础医疗保险相关政策其她行为, 按《杭州市基础医疗保障措施》及相关要求处理。
第五章 争议处理
第二十八条 本协议实施过程中如发生争议, 乙方可根据《中国行政复议法》和《中国行政诉讼法》等相关要求, 向劳动保障行政部门申请行政复议或向所在地人民法院提起行政诉讼。
第六章 附则
第二十九条 协议实施期间, 如遇相关法律、 法规调整时, 甲、 乙双方应根据新要求修改本协议, 如无法达成一致意见, 双方可终止协议。
第三十条 协议实施期间, 甲、 乙双方对协议相关内容需进行调整、 修改, 或一方提出终止协议, 应提前30日通知对方。
第三十一条 除本协议第二十五条、 第二十六条要求外, 双方不管以何种理由终止服务协议, 都必需提前30日通知对方。在办理服务协议终止手续同时, 乙方须将定点医疗机构标牌交回甲方。
第三十二条 本协议除第二十三条外同时适适用于市本级离休干部和机关事业单位儿女统筹医疗保障。
第三十三条 本协议未尽事宜, 甲乙双方能够换文形式进行补充, 效力与本协议相同。
第三十四条 本协议一式二份, 甲乙双方各执一份, 含有相同效力。协议使用期: 1月1日至12月31日（1年）, 协议期满前30日内, 甲乙双方能够经过协商, 续签协议。