1、
家庭医生签约服务协议
甲 方:
乙方（家庭组员代表）:
家庭电话:
住 址:
家庭健康档案号:
甲、 乙双方共同确定
2、 团体为乙方家庭医生服务团体。
团体组员:
手 机: 固定电话:
为了充足发挥家庭医生健康守门人作用, 为居民提供优质、 高效、 便捷基础医疗和基础公共卫生服务, 甲、 乙双方本着平等、 尊重, 互惠, 互利和自愿标准, 签署此协议, 接收以下条款约定:
一、 甲方职责
1.根据指导单位统一时间安排, 负责通知乙方到指定地点接收公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康情况评定, 并依据
3、评定结果, 制订个性化健康计划。
2.无偿发放健康教育处方及医学科普资料。立刻将健教宣传材料发放给签约居民, 每年不少于1份; 立刻将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、 突发性公共卫生事件信息通知签约居民, 每年不少于1次。
3.无偿为全部家庭组员建立健康档案, 并实施动态管理。依据居民健康情况和需求, 每年无偿为家庭中65岁以上组员体检一次。对困难群众要格外关注、 关爱、 关心（注: 对贫困家庭组员除每年无偿体检一次外, 对家庭组员健康也将纳入台账管理, 做到扶贫正确、 服务正确, 让困难家庭, 残疾人以及计划生育特殊家庭就医得到保障。）对0-6岁儿童进行预防接种管理, 对
4、孕产妇进行产前、 产后系统管理, 对高血压、 糖尿病等慢性病患者及重性精神病患者提供每年不少于4次面对面随访;对贫困家庭中人口管理服务率达成100%。咨询结果和服务信息立刻录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员体检及管理根据《国家基础公共卫生服务规范》要求进行。
4.提供无偿电话咨询, 给予健康、 预防、 保健就医等方面指导。
5.定时经过门诊、 电话、 上门等方法对乙方及其组员健康情况进行调查和管理, 为其制订健康生活方法和疾病防治方案。紧急情况时帮助联络转诊。
基础公共卫生项目为无偿项目。协议双方可经过协商, 增加、 细化服务项目。对乙方中行动不便家庭组员, 提供上门
5、服务, 建立家庭病床。甲方向乙方通知在家诊疗有医疗风险前提下, 经甲乙双方同意, 开展家庭式诊疗, 其收费根据国家相关文件标准实施, 对特困家庭合适减免医疗费。
为了保障乙方立刻得到家庭医生签约服务, 甲方在接到乙方求援申请后, 应立刻提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其她原因难以确保上门服务时, 能够请指导单位指派其她团体医生上门服务。
二、 乙方职责
1.乙方全部家庭组员主动配合甲方开展上述服务, 将身体健康情况、 改变情况及与健康相关信息、 资料立刻、 正确通知甲方, 并确保相关信息、 资料真实性、 正当性。
2.需甲方上门服务时, 乙方应提前与甲方预约。
3.确保沟通通畅,
6、尊重和配合签约医生及相关医务人员提供医疗卫生服务, 主动参与、 配合甲方开展与疾病防治相关多种活动, 认真实施甲方或指导单位为其制订防病治病相关方法。
三、 指导单位应加强对甲方管理, 做好宣传材料印发、 体检时间安排等计划, 并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。
四、 乙方如对甲方服务不满意, 可向指导单位投诉, 也可请指导单位协调处理, 乃至申请更换签约医生。
五、 甲乙双方任何一方违反本协议要求即为违约, 守约方有权终止本协议。
六、 本协议经甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效, 使用期为一年, 期满后乙方有意向且符合协议要求, 本协议自动续约。
七、 本协议书一式三份, 甲、 乙双方、 指导单位各持一份。
甲方(署名): 乙方（户主）(署名):
年 月 日 年 月 日
解约时间: 解约原因:
甲方确定: 乙方确定:
投诉电话: 4366550 联络电话:
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