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1、表格1 个人基础信息表 姓名: 编号□□□-□□□□□ 性 别 0未知性别 1男 2女 9未说明性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联络人姓名 联络人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性: 1否 2是 3不详 □/□ 文化程度 1文
2、盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 职 业 1国家机关、 党群组织、 企业、 事业单位责任人 2专业技术人员 3办事人员和相关人员 4商业、 服务业人员 5 农、 林、 牧、 渔、 水利业生产人员 6生产、 运输设备操作人员及相关人员 7军人 8不便分类其她从业人员 □ 婚姻情况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明婚姻情况 □ 医疗费用 支付方法 1城镇职员基础医疗保险 2城镇居民基础医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助
3、 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其她 □/□/□ 药品过敏史 1无 有: 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其她 □/□/□/□ 暴 露 史 1无 有: 2化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其她法定传染病 12职业病
4、13其她 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有: 名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有: 名称1 时间
5、 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有: 原因1 时间 / 原因2 时间 □ 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 弟兄姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形
6、 12其她 遗传病史 1无 2有: 疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其她残疾 □/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其她 □ 饮水 1自来水 2经净化过滤水 3井水 4河湖水
7、5塘水 6其她 □ 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 禽畜栏 1单设 2室内 3室外 □ 表格2 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名: 编号□□□－□□□□□ 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联络人、 电话 知情同意 1同意参与管理 0不一样意参与管理 签字: 签字时间 年 月 日 □
8、 首次发病时间 年 月 日 既往关键症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8消极厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其她 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往诊疗情况 门诊 1未治 2间断门诊诊疗 3连续门诊诊疗 □ 首次抗精神病药诊疗时间 年 月 日 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次
9、 现在诊疗情况 诊疗 确诊医院 确诊日期 最近一次 诊疗效果 1痊愈 2好转 3无改变 4 加重 □ 患病对家庭 社会影响 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 经济情况 1贫困,
10、在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □ 专科医生意见(假如有请统计) 填表日期 年 月 日 医 生 签 字 表格3 重性精神疾病患者随访服务统计表 姓名: 编号□□□－□□□□□ 随访日期 年 月 日 危险性 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 现在症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人
11、毁物 8消极厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其她 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 睡眠情况 1良好 2通常 3较差 □ 饮食情况 1良好 2通常 3较差 □ 社会 功效 情况 个人生活料理 1良好 2通常 3较差 □ 家务劳动 1良好 2通常
12、 3较差 □ 生产劳动及工作 1良好 2通常 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2通常 3较差 □ 社会人际交往 1良好 2通常 3较差 □ 患病对家庭 社会影响 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 住院情况 0从未住院 1现在正在住院 2既往住院, 现未住院 末次出院时间
13、 年 月 日 □ 试验室检验 1无 2有 □ 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 □ 药品不良反应 1无 2有 □ 诊疗效果 1痊愈 2 好转 3 无改变 4 加重 □ 是否转诊 1否 2是
14、 转诊原因: 转诊至机构及科室: □ 用药情况 药品1: 使用方法: 每日(月) 次 每次剂量 mg 药品2: 使用方法: 每日(月) 次 每次剂量 mg 药品3: 使用方法: 每日(月) 次 每次剂量 mg 康复方法 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其她 □/□/□/□ 此次随访分类 1不稳定 2基础稳定 3稳定 0未访到
15、 □ 下次随访日期 年 月 日 随访医生署名 附件1 重性精神疾病管理诊疗工作用表 表1-1 行为异常人员线索调查问题清单 指导语: 为了促进公众健康, 我们需要了解您身边人（居委会居民, 村里人, 家中人）是否曾经出现下述情况, 不管何时有过, 现在好或没好, 都请您回复我提问。我们确保对您提供信息保密, 谢谢您帮助。现在请问您, 有没有些人发生过以下情况: 1. 曾经住精神病院, 现在在家。 有 没有 2. 因
16、精神异常而被关锁在家。 有 没有 3. 常常胡言乱语, 或者说部分他人听不懂、 或者不符合实际话 有 没有 （比如说自己能够和神仙或者看不见人说话、 自己本事尤其大, 等等） 4. 常常无故喧华、 砸东西、 打人, 不是因为喝醉了酒。 有 没有 5. 常常自言自语自笑, 或者表情呆滞, 或者古怪。 有 没有 6. 在公共场所行为举止古怪, 衣衫不整, 甚至赤身露体。
17、 有 没有 7. 疑心尤其大, 怀疑周围人都在议论她或者害她（比如给她下毒, 等等）。 有 没有 8. 过分话多（说个不停）、 活动多, 四处乱跑, 乱管闲事等。 有 没有 9. 对人过分冷淡, 寡言少语、 动作慢、 什么事情都不做, 甚至整天躺在床上。 有 没有 10. 自杀, 或者自残。 有 没有 11. 无故不上学、 不上班、 不出家门、 不和任何人接触。 有
18、 没有 注释: 1. 本问题清单用于精神疾病线索调查, 由基层医疗机构精防医生或经过培训调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。 2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚, 使知情人真正了解问题含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回复有些人符合任何一条中任何一点症状时, 应该深入了解该人姓名、 性别、 住址等情况, 填写《重性精神疾病线索调查记录表》。 填表机构名称: 填表人: 填表时间: 年 月 日 表1-2 重性精神疾病线索调查记录表 省（自治区、 直辖
19、市） 市(地、 州、 盟) 县(市、 区) 街道(乡、 镇) 小区（村） 编号 姓名(1) 性别(2) 年纪(3) 工作单位及职业 (4) 家庭具体地址和电话 (5) 监护人 姓名(6) 与监护人关系(7) 符合“线索调查问题清单”第几条 (8) 诊疗 (9) 精神科执业医师署名及日期(10) 诊疗复核 (11) 精神科执业医师署名及日期(12)
20、 注: 1.本表由小区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后, 报县（区）级精防机构。假如监护人拒绝接收诊疗, 则在诊疗栏填写“拒绝”后, 报县（区）级精防机构。 2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊疗, 在第(9)项“诊疗”栏中填写疾病名称; 对不能确定诊疗, 在“诊疗”栏中填写“待核查”; 对排除诊疗, 在“诊疗”栏中填写“排除”, 并署名。 3.不能确定诊疗, 请上级精神卫生医疗机构精神科执业医师进行诊疗复核, 在第(11)项“诊疗复核”一栏中填写疾病名称并署名。 4.
21、本表原件保留在县（区）级精防机构, 复印件反馈小区卫生服务中心和乡镇卫生院。 填表机构名称: 填表人: 电话: 日期: 年 月 日 诊疗机构名称: 主管人员: 电话: 日期: 年 月 日 诊疗复核机构名称: 主管人员: 电话: 日期: 年 月 日 表1
22、3 参与重性精神疾病管理诊疗网络知情同意书 患者姓名: 性别: 出生年月（公历）: 年 月 日 现住址: 省(自治区、 直辖市) 市(地、 州、 盟) 县(市、 区) 街道(乡、 镇) 小区(村) 号 诊疗: 知情同意书签字人姓名: 与患者关系: 患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址: 省
23、 联络电话: 本人（代表患者）同意下列事项: ① 为有利于以后得到连续性诊疗和康复, 同意加入居住地精防机构重性精神疾病管理诊疗网络, 并接收小区卫生服务中心和小区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）随访和康复指导。 ② 同意由小区卫生服务中心和小区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）搜集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、 诊疗方案及在小区/乡镇康复方法提议等事项, 以《重性精神疾病患者出院信息单》书面形式, 转至居住地精防机构以及小区卫生服务中心和小区卫生服务站（或者乡镇卫生院
24、和村卫生室）。 ③ 患者登记加入重性精神疾病管理诊疗网络, 有权接收居住地精防机构以及小区卫生服务中心和小区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）随访和康复指导。 ④ 患者登记加入重性精神疾病管理诊疗网络, 其个人信息以及相关重性精神疾病诊疗、 康复、 随访等信息将受到隐私保护, 全部信息只用于提供服务。 以上《参与重性精神疾病管理诊疗网络知情同意书》内容, 本人已仔细阅读并了解, 取得了充足知情同意权。为此, 本人自愿做出以下选择, 并签字。 （ ）同意参与 （ ）不一样意参与 签字人（署名）:
25、 签字时间: 年 月 日 表1-4 重性精神疾病患者出院信息单 （精防机构名称）: 现有患者从我院出院, （患者本人 监护人 近亲属）已签署《参与重性精神疾病管理诊疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理诊疗网络。以下是患者相关信息。 患者姓名 性 别 1男 2女 出生日期 年 月 日 家庭电话 联络人姓名 联络人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 民 族 1汉族 2少数民族 首次发
26、病时间 既往关键症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8消极厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其她 患病对家庭 社会影响 1轻度滋事___次 2肇事___ 次 3肇祸___次 4自伤___次 5自杀未遂___次 其她需要说明特殊情况 既往诊疗情况 门诊 1未治 2间断门诊诊疗 3连续门诊诊疗 住院 曾住精神专科医院 次（含此次住院） 病案号 门诊:
27、 住院: 住院诊疗 诊疗 确诊日期 住院用药 药品1: 使用方法: 每日(月) 次 次 每次剂量 mg 药品2: 使用方法: 每日(月) 次 次 每次剂量 mg 药品3: 使用方法: 每日(月) 次 次 每次剂量 mg 住院康复方法 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其她 住院疗效 1痊愈 2好转 3无改变 4 加重 此次住院患者是否取得经费补助 1卫生部门 2民政部门 3残联 4慈善机构 5其她
28、 9无 既往关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 下一步诊疗方案及康复提议: 用药 药品1: 使用方法: 每日(月) 次 次 每次剂量 mg 药品2: 使用方法: 每日(月) 次 次 每次剂量 mg 药品3: 使用方法: 每日(月) 次 次 每次剂量 mg 康复方法 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其她 经治医生（签字）: 联络电话: 医院名称
29、 年 月 日 填表说明 1. 首次发病时间: 患者首次出现精神症状时间。 2. 既往关键症状: 依据患者从第一次发病到填写此表之时情况, 填写患者曾出现过关键症状。 3. 患病对家庭社会影响: 依据患者从第一次发病到填写此表之时情况, 若未发生过, 填写“0”; 若发生过, 填写对应次数。 轻度滋事: 是指公安机关出警但仅作通常教育等处理案情, 比如患者打、 骂她人或者扰乱秩序, 但没有造成生命财产损害, 属于这类。 肇事: 是指患者行为触犯了中国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》, 比如患者有行凶
30、伤人毁物等, 但未造成被害人轻、 重伤。 肇祸: 是指患者行为触犯了《刑法》, 属于犯罪行为。 4. 既往诊疗情况: 依据患者接收门诊和住院诊疗情况填写。 5. 既往关锁情况: 关锁指出于非医疗目, 使用某种工具（如绳索、 铁链、 铁笼等）限制患者行动自由。 6. 用药情况填写时, 如空间不够可加页说明。 表1-5 重性精神疾病失访(死亡)患者记录表 汇报期间: 自 年 月 日 至 年 月 日 填报单位: 汇报人: 填报时间: 年 月 日 患者姓名 性别 年纪 患者编
31、号 失访原因2 死亡原因3 注: 1.该表由小区卫生服务中心、 乡镇卫生院填写, 每个月报县（区）级精防机构。假如没有, 需要“零汇报”。 2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡 ②外出打工 ③迁居她处 ④走失 ⑤连续3次失访 ⑥其她（请说明）:
32、 。 3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）: ①躯体疾病（选适合项目, 其她请具体说明）: 脑出血、 脑结核瘤、 脑囊虫病、 肝脓肿、 肺动脉栓塞、 急性肝坏死、 中毒性菌痢、 癫痫、 尿毒症、 脑血管瘤、 胰岛细胞瘤、 大叶性肺炎、 心肌梗死、 中毒性肝炎、 肝性脑病、 肾性脑病、 冠心病及心梗、 肿瘤、 其她。 ②自杀（选适合项目, 其她请具体说明）: 自缢、 服毒（精神药品、 农药、 灭鼠药、 其她）、 投河、 撞车、 跳楼、 触电、 自焚、 自刎、 割腕、 卧轨、 其她。 ③她杀（选适合项目, 其她请具体说明）: 中毒（精
33、神药品 、 农药 、 灭鼠药 、 其她 ）、 坠河、 撞车、 坠楼、 触电、 纵火、 刀刺、 其她。 ④意外（选适合项目, 其她请具体说明）: 中毒（精神药品 、 农药 、 灭鼠药 、 其她 ）坠河、 撞车、 高坠、 触电、 纵火、 刀刺、 跌倒、 其她。 ⑤并发症: 粒细胞缺乏症、 中毒性肝炎、 剥脱性皮炎、 中毒性休克、 水电解质紊乱、 其她。 ⑥其她（请说明）: 。 表1-6 重性精神疾病小
34、区/乡镇基础管理情况季度报表 汇报期间: 自 年 月 日 至 年 月 日 内容 人数 人次数 随访病种 精神分裂症 人 ―― 偏执性精神病 人 ―― 分裂情感性精神病 人 ―― 双相障碍 人 ―― 其她: 人 ―― 随访病情分类 病情稳定 人 人次 病情基础稳定 人 人次 病情不稳定 人 人次 其中危重情况紧急处理 ―― 人次 对家庭社会影响 轻度滋事 人 人次 肇事 人 人次 肇祸 人 人次 自伤 人
35、 人次 自杀未遂 人 人次 随访服药依从性 规律 人 ―― 间断 人 ―― 不服药 人 ―― 随访诊疗效果 痊愈 人 ―― 好转 人 ―― 无改变 人 ―― 加重 人 ―― 试验室检验a 人 人次 药品不良反应a 有 人 人次 转诊a 是 人 人次 注: 1.本表是《国家基础公共卫生服务规范》中《重性精神疾病患者随访服务统计表》（附表2）汇总表。 2.本表由小区卫生服务中心、 乡镇卫生院填写, 于每年4月、 7月、 10月和第二年1月1日以前报当地县（区）级精防机构。 3. “人数”是本季度最终一次随访时出现对应病情或行为患者数; “人次数”是本季度各次随访时患者出现对应病情或行为次数之和。人次数应该大于或等于人数。 4. 标a项目, “人数”是本季度有过对应检验、 不良反应或转诊患者数; “人次数”是本季度患者有过对应检验、 不良反应或转诊次数之和。人次数应该大于或等于人数。 5.涂黑且划横线方框不用填写。 填报单位: 县(区) 汇报人: 填报时间: 年 月 日
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