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1、萍乡市不动产抵押登记申请表 收件编号: 收件人: 收件日期: 单位: □平方米 □公顷（□亩）、 万元 申 请 登 记 事 由 ð土地全部权 ð国有建设用地使用权 ð宅基地使用权 ð集体建设用地使用权 ð土地承包经营权 ð林地使用权 ð海域使用权 ð无居民海岛使用权 ð房屋全部权 ð构筑物全部权 ð森林、 林木全部权 ð森林、 林木使用权 ð抵押权 ð地役权 ð其她 ð首次登记 （ð总登记 ð初始登记） ð转移登记 ð变更登记
2、 ð注销登记 ð更正登记 ð异议登记 ð预告登记 ð查封登记 ð其她 申 请 人 情 况 登 记 申 请 人 抵押权人姓名（名称） 中国银行股份有限企业萍乡市安源支行 身份证件种类 营业执照 证件号 217 通讯地址 联络电话 法定代表人或责任人 联络电话 代理人姓名 联络电话 代理机构名称 登 记 申 请 人 抵押人姓名（名称） 张三/李四 身份证件种类 身份证 证件号 360301XXXX
3、XXXXXXXXX 360301XXXXXXXXXXXXX 通讯地址 联络电话 1380799xxxx 法定代表人或责任人 联络电话 代理人姓名 联络电话 代理机构名称 不 动 产 情 况 坐 落 萍乡经济技术开发区xxx1号楼 不动产单元号 3单元201室 不动产类型 房屋 面 积 100平方米 用 途 住宅 原不动产权证书号 构筑物类型 林种 抵押 情况 被担保债权数额 （最高债权数额） XX0000元 债务推行期限
4、 （债权确定时间） 在建建筑物抵押范围 登 记 原 因 申请证书版式 □单一版 □集成版 申请分别持证 □是 □否 备 注 本申请人对填写上述内容及提交申请材料真实性负责。如有不实, 申请人愿负担法律责任。 申请人（抵押权人）（签章）: 申请人（抵押人）（签章）: 代理人（签章）: 代理人（签章）: 年 月 日
5、 年 月 日 抵押权登记问询笔录 依据要求, 请申请人对下列问询事项认真阅读。并请您在对应“□” 中打“√”。 问询人: 问询日期: 抵押权人: 中国银行股份有限企业萍乡市安源支行 1、 申请登记事项是否为申请人真实意思表示？ 回复: 是 ☑ 否 □ 2、 申请登记材料是否真实有效？ 回复: 是 ☑ 否 □
6、 3、 对上述回复, 你是否负担全部法律责任和经济责任？ 回复: 是 ☑ 否 □ 4、 其她需要问询相关事项: 抵押人: 张三/李四 1、 申请登记事项是否为申请人真实意思表示？ 回复: 是 ☑ 否 □ 2、 申请登记不动产是
7、否存在共有？ 回复: 共 有 □ 单独全部 □ 3、 申请登记不动产是按份共有, 还是共同共有？ 回复: 按份共有 □ 共同共有 □ 4、 申请登记不动产登记共有份额情况？（按份共有情况下, 请填写 具体份额。共同共有些人不填写本栏） 回复: 5、 申请登记不动产是否存在异议、 其她预告及权属纠纷？ 回复:
8、 是 □ 否 ☑ 6、 申请登记不动产是否存在司法、 行政权利限制情况？ 回复: 是 □ 否 ☑ 7、 申请登记不动产是否列入拆迁范围？ 回复: 是 □ 否 ☑ 8、 对上述回复, 你是否负担全部法律责任和经济责任？ 回复: 是 ☑ 否 □
9、 9、 其她需要问询相关事项: 抵押权人署名: 抵押人署名: 萍乡市不动产登记申请表 收件编号: 收件人: 收件日期: 单位: □平方米 □公顷（□亩）、 万元 申 请 登 记 事 由 ð
10、土地全部权 ð国有建设用地使用权 ð宅基地使用权 ð集体建设用地使用权 ð土地承包经营权 ð林地使用权 ð海域使用权 ð无居民海岛使用权 ð房屋全部权 ð构筑物全部权 ð森林、 林木全部权 ð森林、 林木使用权 ð抵押权 ð地役权 ð其她 ð首次登记 （ð总登记 ð初始登记） ð转移登记 ð变更登记 ð注销登记 ð更正登记 ð异议登记 ð预告登记 ð查封登记 ð其她 申 请 人 情 况 登 记 申 请 人 预告权利人姓名（名称） 张三/李四 身份证件种类 身份证
11、 证件号 360301XXXXXXXXXXXXX 360301XXXXXXXXXXXXX 通讯地址 联络电话 1380799xxxx 法定代表人或责任人 联络电话 代理人姓名 联络电话 代理机构名称 登 记 申 请 人 预告义务人姓名（名称） 萍乡市xxxx有限企业 身份证件种类 营业执照 证件号 xxxxx 通讯地址 萍乡市开发区xxxxx 联络电话 xxxx 法定代表人或责任人
12、 xx 联络电话 xxxx 代理人姓名 联络电话 代理机构名称 不 动 产 情 况 坐 落 萍乡经济技术开发区xxxxxx1号楼 不动产单元号 3单元201室 不动产类型 房屋 面 积 100平方米 用 途 住宅 原不动产权证书号 构筑物类型 林种 登 记 原 因 申请证书版式 □单一版 □集成版 申请分别持证 □是 □否 备 注 本申请人对填写上述内容及提交申请材料真实性负责。如有不实, 申请人愿负担法律责任。 申请人（预告权利人）（签
13、章）: 申请人（预告义务人）（签章）: 代理人（签章）: 代理人（签章）: 年 月 日 年 月 日 问询笔录 依据要求, 请申请人对下列问询事项认真阅读。并请您在对应“□” 中打“√”。 问询人: 问询日期: 转让方: xxxxxx 1、 申请登记事项是否为
14、申请人真实意思表示？ 回复: 是 ☑ 否 □ 2、 申请登记材料是否真实有效？ 回复: 是 ☑ 否 □ 3、 申请转让不动产是否存在共有些人？ 回复: 是 □ 否 ☑ 4、 申请转让不动产假如存在共有些人, 共有些人是否同意出售该房屋？ 回复: 同意 ☑ 不一样意
15、 □ 5、 对上述回复, 你是否负担全部法律责任和经济责任？ 回复: 是 ☑ 否 □ 6、 其她需要问询相关事项: 受让方: 张三/李四 1、 申请登记事项是否为申请人真实意思表示？ 回复: 是 ☑ 否 □ 2、 申请登记
16、不动产是否设共有些人？ 回复: 是 □ 否 □ 3、 受让人假如设共有些人, 其姓名和关系是什么？ 回复: 4、 受让不动产后, 全部权怎样确定？ 回复: 按份共有 □ 共同共有□ 按份共有 □ （具体份额 是: ）
17、 5、 对上述回复, 你是否负担全部法律责任和经济责任？ 回复: 是 ☑ 否 □ 6、 其她需要问询相关事项: 转让方署名(签章): 受让方署名(签章): 授 权 委 托 书 委托人: 张三/李四 身份证号: 360301XXXXXXXXXXXXX 360301XXXXXXXXX
18、XXXX 受托人: xxxxx 证书号: xxxx 我于1月 6日购置位于 萍乡经济技术开发区xxxxxxxx 栋 单元 号商品房一套, 协议号 , 房屋权属为 。我委托该企业代我办理不动产登记及领证事宜。 我已将我房屋物权全部情况如实地通知了受托人, 我委托受托人在不动产登记机构申请办理不动产登记签署等相关文件, 我对受托人在相关文件上签署信息真实性、 正当性、 有效性均给予确定, 并负担提供相关信息全部法律责任。 委托人（署名）: 受托人（署名）: 年 月 日
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