监理规范表格中文版模板.doc

附录A
（规范性附录）
监理单位用表

------SH/T 3903－A.1 总监理工程师任命书
------SH/T 3903－A.2 监理交底统计
------SH/T 3903－A.3 监理工作联络单
------SH/T 3903－A.4 监理通知单
------SH/T 3903－A.5 旁站统计
------SH/T 3903－A.6 平行检验统计
------SH/T 3903－A.7 工程施工暂停令
------SH/T 3903－A.8 工程施工复工令
------SH/T 3903－A.9 工程款/工程完工结算款支付证书
------SH/T 3903－A.10 监理汇报
------SH/T 3903－A.11 费用索赔审批表
------SH/T 3903－A.12 工程临时延期审批表
------SH/T 3903－A.13 工程最终延期审批表
------SH/T 3903－A.14 监理日志
------SH/T 3903－A.15 监理月报

SH/T 3903-A.1
总监理工程师任命书
工程名称:
编号:

致 （建设单位）
兹任命 （注册监理工程师注册号: ）为我单位
项目总监理工程师, 负责推行建设工程监理协议、 主持项目监理机构工作。

工程监理单位（公章）

法定代表人

日 期

SH/T 3903-A.2
监理交底统计
工程名称:
编号:
交底监理文件名称

交底日期
年 月 日
主 持 人

交 底 人

参与交底人员签字

交底关键内容:
统计人:

SH/T 3903-A.3
监理工作联络单
工程名称:
编号:

致

事由:
内容:

项目监理机构（章）
总/专业监理工程师:

日 期:

SH/T 3903-A.4
监理通知单
工程名称:
编号:

致 （承包单位）

事由:
内容:

项目监理机构 （章）

总/专业监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.5
旁站统计
工程名称:
编号:
旁站部位或工序

单元号

天 气

施工单位

旁站开始时间
年 月 日 时 分
旁站结束时间
年 月 日 时 分
旁站部位、 工序施工情况:
监理旁站情况:
1.旁站过程:
2.发觉问题及处理情况:
3.其她要说明事项。

旁站监理人员

日 期

SH/T 3903-A.6
平行检验统计
工程名称:
编号:
单位工程:
施工单位:
报验资料编号:
平行检验名称（内容）:
检验部位:
检验依据:
检验设备:
检验人（监理）:
检验日期:
检验统计:
（注: 依据不一样专业、 不一样项目设计对应统计表式, 应包含检验实测值、 标准值）
检验结论:
处理意见:
检验人员签字:

SH/T 3903-A.7
工程施工暂停令
工程名称:
编号:

致 （承包单位）
因为

原因, 现通知你方必需于 年 月 日时起, 对本工程
部位（工作）实施暂停施工, 并按下述要求做好各项工作:

项目监理机构（章）

总监理工程师（签字并加盖执业印章）:

日 期:

SH/T 3903-A.8
工程施工复工令
工程名称:
编号:

致 （承包单位）
由我方发出编号为 《工程施工暂停令》 , 要求暂停施工部位（工作 经查已含有施工复工条件, 经建设单位同意, 现通知你方于 年 月 日起恢复施工。
附件: 工程施工复工报审表

项目监理机构（章）

总监理工程师（签字并加盖执业印章）:

日 期:

SH/T 3903-A.9
工程款/工程完工结算支付证书
工程名称:

编号:

致 （建设单位）
依据承包协议要求, 经审核承包单位付款申请和报表, 并扣除相关款项, 同意本期支付工程款共（大写） （小写: ）。请按协议要求立刻付款。
其中:
1 承包单位申报款为:
2 经审核承包单位应得款为:
3 本期应扣款为:
4 本期应付款为:

附件:
1 承包单位工程付款申请表及附件;
2 项目监理机构审查统计。

总监理工程师（签字并加盖执业印章）:

项目监理机构（章 日 期:
建设单位审批意见:
建设单位代表:

建设单位（章） 日 期:

SH/T 3903-A.10
监理汇报
工程名称:

编号:

致: （主管部门）
由 承包单位）施工
（工程部位）, 存在安全事故隐患, 我方已于 年 月 日发出编号为
《监理通知单》/《工程施工暂停令》, 但施工单位未整改/停工。
特此汇报。
附件:
□监理通知单;
□工程施工暂停令;
□其她。

总监理工程师

项目监理机构（签字） 日 期:

SH/T 3903-A.11
费用索赔审批表
工程名称:
编号:

致 （承包单位）
依据承包协议条款 条要求, 你方提出
费用索赔申请（第 号）, 索赔（大写） , 经我方审核评定:
□不一样意此项索赔。
□同意此项索赔, 金额为（大写） 。
理由:

索赔金额计算:

总监理工程师（签字并加盖执业印章）:

项目监理机构（章） 日 期:
建设单位审批意见:

建设单位代表:

建设单位（章） 日 期:

SH/T 3903-A.12
工程临时延期审批表
工程名称:
编号:

致 （承包单位）
依据承包协议条款 条要求, 我方对你方提出
工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天要求, 经过审核评定:
□临时同意工期延长 日历天。使交工日期（包含已指令延长工期）从原来 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方实施。

□不一样意延长工期, 请按约定交工日期组织施工。

说明:

总监理工程师（签字并加盖执业印章）:

项目监理机构（章） 日 期:
建设单位审批意见:

建设单位代表:

建设单位（章） 日 期:

SH/T 3903-A.13
工程最终延期审批表
工程名称:
编号:

致 （承包单位）
依据施工协议条款 条要求, 我方对你方提出
工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天要求, 经过审核评定:
□ 最终同意工期延长 日历天。使交工日期（包含已指令延长工期）从原来 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方实施。

□ 不一样意延长工期, 请按约定交工日期组织施工。

说明:

总监理工程师（签字并加盖执业印章）:

项目监理机构（章） 日 期:
建设单位审批意见:

建设单位代表:

建设单位（章） 日 期:

SH/T 3903-A.14
监 理 日 志
工程名称:

编号:
年 月 日
天 气

气 温
最高 ℃
最低 ℃
施工环境情况（湿度、 风力等）:
施工进展情况:
监理工作情况（包含旁站、 巡视、 见证取样、 平行检验等情况）:
存在问题及处理情况:
其她事宜:
监理工程师/统计人

总监理工程师/审查人

SH/T 3903-A.15.1
封 面
工程名称:

编号:

监 理 月 报

第 期

( 年 月 日 至 年 月 日 )

项目监理机构

总监理工程师

编 制 人

日 期

SH/T 3903-A.15.2
月工程情况概要
工程名称:

编号:
相关情况登记
协议编号

本月日历天

天
工程变更

份
实际工作日

天
监理通知单

份
建设单位指令

份
监理汇报

份
监理联络单

份
专题会议纪要

份
例会会议纪要

份
本月工程情况综述 :

SH/T 3903-A.15.3
月工程质量控制情况评析
工程名称:

编号:
本月质量控制情况登记
本月共检项目项数

项
共检项目不合格项数

项
本月抽查试验次数

次
试验结果不合格次数

次
本月检验分项工程
项, 其中合格 项
本月焊接质量
拍片总数 , 合格片数 ,
一次合格率 ％

工程质量情况简析（文字或图表）

下月工程质量关键和目标

SH/T 3903-A.15.4
月工程进度控制情况评析
工程名称:

编号:
本月工程进度情况简析（文字、 图表）

下月工程进度情况估计和目标

SH/T 3903-A.15.5
月HSE管理情况评析
工程名称:

编号:
本月HSE管理情况
至本月底安全生产连续 天
本月发生安全事故 起
其 她:

本月HSE管理情况简析（文字、 图表）

下月HSE管理情况估计和目标

SH/T 3903-A.15.6
月工程费用控制情况评析
工程名称:

编号:
本月工程费用情况
本月实际完成金额

万元
累计完成金额占总预算金额 ％
本月扣除预付款

万元
累计扣除预付款占总预付款 ％
本月监理同意付款

万元
累计同意付款额

万元
本月发生同意索赔

万元
累计发生索赔额

万元

本月工程费用控制情况简析（文字或图表）

估计下月工程发生费用

附录B
（规范性附录）
承包单位用表

------SH/T 3903－B.1 施工组织设计/施工技术方案报审表
------SH/T 3903－B.2 工程施工开工报审表
------SH/T 3903－B.3 分包单位资格报审表
------SH/T 3903－B.4 施工测量结果报验申请表
------SH/T 3903－B.5 工程材料/构配件/设备报审表
------SH/T 3903－B.6 监理通知回复单
------SH/T 3903－B.7 单机试车申请表
------SH/T 3903－B.8 隐蔽工程/检验批/分项工程报验申请表
------SH/T 3903－B.9 分部工程报验申请表
------SH/T 3903－B.10 工程施工复工报审表
------SH/T 3903－B.11 单位工程预验收报审表
------SH/T 3903－B.12 工程款/工程完工结算款支付申请表
------SH/T 3903－B.13 施工进度计划报审表
------SH/T 3903－B.14 费用索赔申请表
------SH/T 3903－B.15 索赔意向通知书
------SH/T 3903－B.16 工程临时/最终延期申请表
------SH/T 3903－B.17 报审/报验申请表

SH/T 3903-B.1
施工组织设计/施工技术方案报审表
工程名称:

编号:

致 （监理单位）
我方已依据施工承包协议相关要求完成了 工程施工组织设计/施工技术方案编制, 并经我单位技术责任人审查同意, 请给予审查。
附:
□施工组织设计/□施工方案。

项目经理:

承包单位（章） 日 期:

专业监理工程师审查意见 :

专业监理工程师:

日 期:
总监理工程师审核意见:

总监理工程师（签字并加盖执业印章）:

项目监理机构（章） 日 期:
建设单位审批意见（仅对SH/T3550中施工组织设计、 重大及专题施工技术方案）:

建设单位（章）

建设单位代表:

日 期:

SH/T 3903-B.2
工程施工开工报审表
工程名称:

编号:

致 （监理单位）

我单位负担 工程, 已完成了以下各项工作, 含有了工程施工开工条件, 特此申请施工, 请核查并签发工程施工开工指令。

附
1 工程施工开工汇报
2 证实文件

承包单位（章）
项目经理:

日 期:

审核意见:

总监理工程师（签字并加盖执业印章）:

项目监理机构（章） 日 期:

审批意见:

建设单位（章）
建设单位代表:

日 期:

SH/T 3903-B.3
分包单位资格报审表
工程名称:

编号:

致 （监理单位）
经考察, 我方选择 （分包单位）含有负担
工程施工资质和施工能力, 能够确保本工程项目按协议要求进行施工。分包后, 我方仍负担承包协议全部责任。请给予审查。
附:
1 分包单位资质材料
2 分包单位业绩材料
3 其她

承包单位（章）

项目经理:

日 期:

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师:

日 期:

总监理工程师审核意见:

项目监理机构（章）

总监理工程师:

日 期:

SH/T 3903-B.4
施工测量结果报验申请表
工程名称:
编号:

致 （监理单位）
我方已完成了 施工控制测量, 经自检合格,请给予检验和验收
附件:
1 施工控制测量依据资料;
2 施工控制测量结果表。

承包单位（章）

项目技术责任人 :

日 期:

审核意见:

项目监理机构 （章）

专业监理工程师:

日 期:

SH/T 3903-B.5
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称:

编号:

致 （监理单位）
我方于 年 月 日进场工程□材料/□构配件/□设备数量以下（见附件）。现将质量证实文件及自检结果报上, 拟用于下述部位:

请给予审核。
附件:
1 数量清单
2 质量证实文件
3 自检结果

承包单位（章）
专业工程师:

日 期:

审查意见:
经检验上述工程□材料/□构配件/□设备, □符合/□不符合设计文件和规范要求, □准许/□不准许进场, □同意/□不一样意使用于确定部位。

项目监理机构（章）

专业监理工程师:

日 期:

SH/T 3903-B.6
监理通知回复单
工程名称:

编号:

致 （监理单位）
我方接到编号为 监理工程师通知后, 已按要求完成相关工作, 请给予复查。
附:
需说明情况

承包单位（章）

项目经理:

日 期:

审核意见:

项目监理机构（章）

总/专业监理工程师:

日 期:

SH/T 3903-B.7
单机试车申请表
工程名称:

编号:

致 （监理单位）

我方已按协议要求完成了 试车准备工作, 经自检合格, 请给予检验, 并准予试车。
附:

承包单位（章）
项目经理/专业工程师:

日 期:
审核意见:

项目监理机构（章）
总/专业监理工程师:

日 期:

SH/T 3903-B.8
隐蔽工程/检验批/分项工程报验申请表
工程名称:
编号:

致 （监理单位）
我单位已完成了 □隐蔽工程□检验批□分项工程工作, 经自检合格, 现报上该工程报验申请表, 请给予审查和验收。
附:
□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料

承包单位（章）

专业工程师:

日 期:

审查意见 :

项目监理机构（章）

专业监理工程师 :

日 期:

SH/T 3903-B.9
分部工程报验申请表
工程名称:

编号:

致 （监理单位）
我单位已完成了 工作, 经自检合格, 现将相关资料报上, 请给予检验和验收。
附:
分部工程质量检验资料

承包单位（章）
项目技术责任人:

日 期:

审查意见:

监理工程师:

日 期:

审批意见:

项目监理机构（章）
总监理工程师:

日 期:

SH/T 3903-B.10
工程施工复工报审表
工程名称:

编号:

致 （监理单位）

相关编号为 《工程施工暂停令》所停工内容, 我单位已完成了以下各项工作, 含有了复工条件, 特此申请于 年 月 日复工, 请核查并签发施工复工指令。

附:
证实文件

承包单位（章）
项目经理:

日 期:

审查意见:

总监理工程师:

项目监理机构（章） 日 期: 、

审批意见:

建设单位（章）
建设单位代表:

日 期:

SH/T 3903-B.11
单位工程预验收报审表t
工程名称:

编号:

致 （监理单位）
我方已按协议要求完成了 工程, 经自检合格, 请给予检验和验收。
附:
1 工程质量验收汇报;
2 工程功效检验资料

承包单位（章）
项目经理:

日 期:
预验收意见:
经预验收, 该工程:
□合格/□不合格, □能够/□不能够组织正式验收。

项目监理机构（章）

总监理工程师（签字并加盖执业印章）:

日 期:

SH/T 3903-B.12
工程款/工程完工结算款支付申请表
工程名称:

编号:

致 （监理单位）
我方已完成了
工作, 按施工承包协议要求, 建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写）
（小写 ）, 现报上
工程付款申请表, 请给予审查并开具工程款支付证书。

附件:
1 工程量清单;
2 计算方法。

承包单位（章）

项目经理:

日 期:

SH/T 3903-B.13
施工进度计划报审表
工程名称:

编号:

致 （监理单位）
我方已依据承包协议相关要求编制完成了 年 月 日至 年 月 日:
1 □工程施工总进度计划
2 □工程施工月进度计划
3 □工程施工周进度计划
4 □ 计划。
并经我单位项目部审查同意, 现报上, 请给予审查。我们将严格按审查经过进度计划组织施工。
附:
图表、 说明书共 页。

承包单位（章）

项目经理:

日 期:

审查意见:
□同意此进度计划。
□不一样意此进度计划, 请按以下要求修改再报:

专业监理工程师:

日 期:

审核意见:

项目