1、 幼稚园 班安全隐患自查表班级: 班主任: 时间自查内容隐患现场处理方法处理结果完成时间 幼稚园 班特殊接送统计表时间接送人所接送幼儿姓名与幼儿关系接送人署名与幼儿监护人核实情况有没有特殊接送要求当班老师姓名性别年纪所持证件证件号码 幼稚园安全教育活动活动名称活动时间班级活动目标活动准备活动过程活动延伸活动反思 幼稚园安全事故汇报表汇报单位汇报时间事故时间事故地点汇报人联络电话事故简述已采取处理方法事故原因初步分析相关提议备注 幼稚园安全隐患整改汇报书汇报单位名称（章）责任人姓名联络电话管理人姓名联络电话隐患部位隐患情况整改完成情况完成时间整改人签字 幼稚园安全用电责任书班级班主任签字班级班主
2、任签字 幼稚园班级安全管理检验表日期 检验人员 班 级检 查 内 容 及 现 场 情 况成 绩备注保温桶（2 分）消毒柜（1 分）电源插排（2 分）接送卡（2 分）药品放置（1 分）桌椅（1 分）玩教具（1 分） 幼稚园班级安全检验统计表班级班主任现场情况安全隐患处理意见整改人监督人 幼稚园办公室安全隐患自查表办公室: 时间自查内容隐患现场处理方法处理结果完成时间责任人签字 幼稚园伙房安全检验统计表时间: 领导签字: 项目现场情况存在安全隐患处理意见整改人签字监督人签字空调煤气罐蒸车电闸门窗水管备注: 平时不定时小检验, 间隔一周全方面检验一次（周五）。检验人: 幼稚园老师值班统计表日期时 间
3、 段值 班 范 围值班情况值班人署名 幼稚园领导带班值班统计表日期时 间 段值班情况值班人署名 幼稚园门卫交接班记录表日期交班人员接班人员交接班时间交 接 事 宜备注 幼稚园设备维修保养统计表时 间维修设备维 修 保 养 方 法维修人签字统计人 幼稚园食品留样统计表留样日期立刻间餐次样品名称及重量留样时间留样人署名样品处理时间备注说明: 要由专员天天填写此表, 量不得少于 100 克, 时间 48 小时以上, 设有专用冰箱, 留样容器（保鲜盒）要消毒。 幼稚园食堂安全自查表检查项目情况统计备注原料采购采购食品及原料、 食品添加剂及食品相关产 品是否有进货查验、 索证索票并含有采购记录台账是否存
4、在国家严禁使用或起源不明食品及原料、 食品添加剂及相关产品是否有采购、 贮存、 使用亚硝酸盐食品加 工制作食品原料场所、 设备设施是否保持清洁, 是否存在有毒有害物品及个人生活物品混放情况是否使用超出保质期限、 腐败变质等影响食品安全食品原料清洗是否根本、 加工制作过程是否生熟分开, 是否存在交叉污染是否有加工制作冷荤凉菜是否含有留样设备、 留样设备是否正常运转, 是否按要求留样食品添加剂使用情况食品添加剂使用是否符合国家相关要求, 是否达成专员采购、 专员保管、 专员领用、 专员登记、 专柜保留要求清洗消毒是否配置有效清洗消毒设施, 且数量满足实际需求是否有餐饮具专用保洁设施消毒池是否与其她
5、水池混用自查人员:检验时间: 年月日 幼稚园外来人员记录表日期外来人员姓名性别年纪工 作单 位来访时间入园时携带物品情况被访问人姓名事由出门时间出园时携带物品情况备注 幼稚园消防设施检验维护统计表检验时间检 查 人检验项目现 场 情 况处 理 办 法 幼稚园消防自查日志年月日单位名称自查内容自查人员自查场所现场情况处理方法处理结果 幼稚园意外事故记录表姓名性别年纪班级事故发生时间事故发生地点事故发生时活动当班责任人损伤部位损伤恢复时间事情经过处理经过分析家长意见园长意见 幼稚园重大危险源及监控统计表时 间所查危险源现场情况危险监控及后期处理情况检验人签字 幼稚园自查安全现场统计单位名称时间检验方法检验人员检验场所现场情况备注 幼稚园自查安全隐患汇报书检验时间检验内容检验人员检验场所存 在 隐 患分管领导处理意见关键领导处理意见报 告 人
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