幼儿园安全管理类表格模板.docx

幼稚园 班安全隐患自查表

班级: 班主任:
时间
自查内容
隐患现场
处理方法
处理结果
完成时间

幼稚园 班特殊接送统计表

时间
接 送 人

所接送幼儿姓名

与幼儿关系

接送人署名
与幼儿监护人核实情况
有没有特殊接送要求

当班老师

姓名

性别

年纪

所持证件

证件号码

幼稚园安全教育活动

活动名称

活动时间

班级

活动目标

活动准备

活动过程

活动延伸

活动反思

幼稚园安全事故汇报表

汇报单位

汇报时间

事故时间

事故地点

汇报人

联络电话

事故简述

已采取处理方法

事故原因初步分析

相关提议

备注

幼稚园安全隐患整改汇报书

汇报单位名称
（章）

责任人姓名

联络电话

管理人姓名

联络电话

隐患部位

隐患情况

整改完成情况

完成时间

整改人签字

幼稚园安全用电责任书

班 级
班主任签字
班 级
班主任签字

幼稚园班级安全管理检验表
日期 检验人员

班 级
检 查 内 容 及 现 场 情 况

成 绩

备注

保温桶
（2 分）

消毒柜
（1 分）
电源插排
（2 分）

接送卡
（2 分）
药品放置
（1 分）

桌椅
（1 分）

玩教具
（1 分）

幼稚园班级安全检验统计表

班级

班主任

现场情况

安全隐患

处理意见

整改人

监督人

幼稚园办公室安全隐患自查表
办公室:

时间

自查内容

隐患现场

处理方法

处理结果

完成时间

责任人签字

幼稚园伙房安全检验统计表
时间: 领导签字:
项目
现场情况
存在安全隐患
处理意见
整改人签字
监督人签字

空调

煤气罐

蒸车

电闸

门窗

水管

备注: 平时不定时小检验, 间隔一周全方面检验一次（周五）。检验人:

幼稚园老师值班统计表

日 期

时 间 段

值 班 范 围

值 班 情 况

值班人署名

幼稚园领导带班值班统计表

日 期

时 间 段

值 班 情 况

值班人署名

幼稚园门卫交接班记录表

日期

交班人员

接班人员

交接班时间

交 接 事 宜

备 注

幼稚园设备维修保养统计表

时 间

维修设备

维 修 保 养 方 法

维修人签字

统计人

幼稚园食品留样统计表

留样日期
立刻间
餐次
样品名称及重量
留样时间
留样人
署名
样品处理
时间
备注

说明: 要由专员天天填写此表, 量不得少于 100 克, 时间 48 小时以上, 设有专用冰箱, 留样容器（保鲜盒）要消毒。

幼稚园食堂安全自查表

检 查 项 目

情况统计

备注

原料采购
采购食品及原料、 食品添加剂及食品相关产 品是否有进货查验、 索证索票并含有采购记
录台账

是否存在国家严禁使用或起源不明食品及原料、 食品添加剂及相关产品

是否有采购、 贮存、 使用亚硝酸盐

食品加 工制作
食品原料场所、 设备设施是否保持清洁, 是否存在有毒有害物品及个人生活物品混
放情况

是否使用超出保质期限、 腐败变质等影响食品安全食品

原料清洗是否根本、 加工制作过程是否生熟分开, 是否存在交叉污染

是否有加工制作冷荤凉菜

是否含有留样设备、 留样设备是否正常运转, 是否按要求留样

食品添加剂使用情
况

食品添加剂使用是否符合国家相关要求, 是否达成专员采购、 专员保管、 专员领用、 专员登记、 专柜保留要求

清洗消毒
是否配置有效清洗消毒设施, 且数量满足实际需求

是否有餐饮具专用保洁设施

消毒池是否与其她水池混用

自查人员: 检验时间: 年 月 日

幼稚园外来人员记录表

日期

外来人员姓名

性别

年纪

工 作
单 位

来访时间
入园时携带物品情况
被访问人姓名

事 由

出门时间
出园时携带物品情况

备注

幼稚园消防设施检验维护统计表

检验时间

检 查 人

检验项目

现 场 情 况

处 理 办 法

幼稚园消防自查日志
年 月 日

单位名称

自查内容

自查人员

自查场所

现 场 情 况

处理方法

处理结果

幼稚园意外事故记录表

姓名

性别

年纪

班级

事故发生时间

事故发生地点

事故发生时活动

当班责任人

损伤部位

损伤恢复时间

事情经过

处理经过

分析

家长意见

园长意见

幼稚园重大危险源及监控统计表

时 间

所查危险源

现场情况
危险监控及后期处理情况
检验人签字

幼稚园自查安全现场统计

单位名称

时 间

检验方法

检验人员

检验场所
现 场 情 况
备 注

幼稚园自查安全隐患汇报书

检验时间

检验内容

检验人员

检验场所
存 在 隐 患
分管领导处理意见
关键领导处理意见

报 告 人