超声质控标准.doc

xx市超声医学质控中心质控检验
评价标准
评价标准
评价关键点
适用医疗机构
1.超声部门设置、 布局、 设备设施符合相关管理要求, 服务项目满足临床诊疗需要。
★1.1 超声科经过医疗机构执业诊疗科目许可登记, 提供诊疗服务满足临床需要。
【Ｃ】
1.超声科经过医疗机构执业诊疗科目许可登记。
2.全部超声设备应行仪器注册。
一、 二级综合医院、 中医院、 专科医院、 妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”, 并
1.有明确服务项目、 项目价格
2.有合格超声工作站, 图像清楚, 方便医生工作站调阅。
【Ａ】符合“Ｂ”, 并
超声工作站最少含有3年在线查询, 3年以上离线存放功效。
★1.2 依据医院规模和任务配置医疗技术人员。
【Ｃ】
各级各类人员含有对应资质和执业资格。超声医师需经注册取得《医师执业证书》后按注册执业地点、 执业类别（临床）、 执业范围（医学影像和放射诊疗专业）从事超声诊疗工作, 不得跨范围执业; 超声医学专业人员（包含体检中心与相关科室超声人员）应有省卫计委颁发相关水平证书（A、 B证）。
一、 二级综合医院、 中医院、 专科医院、 妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”, 并
医师、 技术人员和护士配置需满足工作需要。
【Ａ】符合“Ｂ”, 并
每台仪器配1～2名医师。
1.3 科室有必需紧急意外抢救用药品器材, 相关人员含有紧急抢救能力, 有与临床科室紧急呼救与支援机制与步骤。
【Ｃ】
科室有紧急意外抢救预案, 有必需紧急意外抢救用药品器材。
一、 二级综合医院、 中医院、 专科医院、 妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”, 并
1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案步骤, 相关人员经过培训, 含有紧急抢救能力。
2.有与临床科室紧急呼救与支援机制与步骤。
【Ａ】符合“Ｂ”, 并
1.科室指定专员负责应急管理, 有演练, 抢救药品器材含有可及性和质量确保, 标志清楚, 随取可得。
2.患者发生紧急意外事件时能够快速开展紧急抢救, 并对抢救过程有统计和讨论。
2.建立规章制度, 落实岗位职责, 实施技术操作规范, 提供规范服务, 保护患者隐私, 实施质量控制, 定时进行图像质量评价。
2.1 建立健全各项规章制度和技术操作规范, 落实岗位职责, 开展质量控制。
【Ｃ】
1.建立各项规章制度和技术操作规范。
2.有各级各类人员岗位职责以及质控培训统计。
3.尊重病员稳私权。检验室应有遮蔽垂帘; 特殊检验（阴道、 直肠超声）应一室一检验床; 阴道超声检验, 须有2名工作人员, 其中1名须为女性, 男医师检验女性乳腺与直肠需2名工作人员。
一、 二级综合医院、 中医院、 专科医院、 妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”, 并
职员知晓各项规章制度和本人岗位职责, 掌握岗位相关技术操作规范, 并能够认真遵守和实施。
【Ａ】符合“Ｂ”, 并
依据国家相关要求和工作需要, 立刻对各项规章制度、 岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。
2.2 定时校正超声诊疗仪及其相关设备技术指标和安全、 防护性能, 并符合相关标准与要求。
【Ｃ】
定时对超声诊疗仪及其相关设备进行校正和维护, 技术指标和安全、 防护性能符合相关标准与要求。全部在用超声仪器应完好, 探头无破损、 导线无破裂、 稳压器正常、 地线良好、 仪器环境良好, 周围20米内无放射等高磁场高电场与高频电等设备。
一、 二级综合医院、 中医院、 专科医院、 妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”, 并
1.有专职人员负责对设备进行定时校正和维护, 并有统计。
2.每件设备定时校正和维护均落实到人。
【Ａ】符合“Ｂ”, 并
设备运行完好率≥95%。
2.3 采取多个形式, 开展图像质量评价活动。
【Ｃ】
采取多个形式, 开展图像质量评价活动。
一、 二级综合医院、 中医院、 专科医院、 妇幼保健院。

【Ｂ】符合“Ｃ”, 并
1.有图像质量评价小组, 定时对图像质量进行评价。
2.将图像质量评价结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价内容。

【Ａ】符合“Ｂ”, 并
有评价结果分析与连续改善方法, 提升影像图像质量。
3.提供规范医学影像诊疗汇报, 有审核制度, 有疑难病例分析与读片制度和关键病例随访与反馈制度。
★3．1 医学影像诊疗汇报立刻、 规范, 有审核制度与步骤。
【Ｃ】
1.科室有诊疗汇报书写规范、 审核制度与步骤。
2.影像汇报由含有资质医学影像诊疗专业医师出具。
3.有提供影像汇报时限要求。
4.诊疗汇报根据步骤经过审核, 有审核医师署名, 其中胎儿畸形须双签。
一、 二级综合医院、 中医院、 专科医院、 妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”, 并
科室每季度对诊疗汇报质量（内容含通常项目完整性、 图像质量、 描述与诊疗规范）进行检验。
【Ａ】符合“Ｂ”, 并
对检验结果进行总结分析, 落实改善方法。
3.2 相关键病例随访与反馈制度, 有疑难病例分析与读片会。
【Ｃ】
相关键病例随访与反馈相关制度。
一、 二级综合医院、 中医院、 专科医院、 妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”, 并
相关键病历随访与反馈完整资料。
【Ａ】符合“Ｂ”, 并
经过全方面随访分析评价, 改善诊疗工作, 提升诊疗质量。
4.科主任与含有资质质量控制人员组成质量与安全管理团体, 能够用质量与安全管理关键制度、 岗位职责与质量安全指标, 落实全方面质量管理与改善制度, 按要求开展质量控制活动, 并有统计。
4.1 有科室质量与安全管理小组, 能够用质量管理工具, 开展质量与安全管理, 连续改善科室医疗质量。
【Ｃ】
1.有质量控制相关规章制度、 岗位职责、 技术规范、 操作常规。
2.有医疗安全（不良）事件汇报。
3.有医疗差错事故防范方法与汇报、 检验、 处理规范和步骤。
一、 二级综合医院、 中医院、 专科医院、 妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”, 并
1.依据工作方案, 开展质量与安全管理, 落实相关方法, 有完整工作资料。
2.有检验阳性率统计与分析。
【Ａ】符合“Ｂ”, 并
1.有超声诊疗与手术后符合率统计与分析, 符合率≥90%。