年检申请表模板.doc

附件1 编号:

职业卫生技术服务机构年检申请表

  申请单位（公章）:

法定代表人:

填表日期:

新疆维吾尔自治区卫生厅制
 填 写 说 明
1、 本申请表由申请年检职业卫生技术服务机构填写。
2、 填写时, 文字要简练, 不得涂改, 空格处以“无”字填写, 并用A4纸打印。
3、 单位名称、 地址等项目要填写全称, 勿用简称。
4、 “单位性质”一栏填写国有、 集体、 个体、 中外合资、 中外合作、 外商独资等。
5、 呈报申请表时, 须同时提交下列材料, 并用A4纸打印或复印:
（1）《职业卫生技术服务机构资质证书》正本及副本原件和复印件;
（2）上年度开展职业卫生技术服务项目清单;
（3）专业技术人员变动情况;
（4）关键仪器设备变动情况。
（5）上年度完成相关工作总结汇报。
6、 本申请表一式二份。

承 诺 书
本申请表中所申报内容及所附资料均真实、 正当, 符合国家相关规范、 标准和要求。如有不实之处, 我单位愿负对应法律责任, 并负担由此所造成一切后果。

法定代表人: (签字)
年 月 日
单位名称

单位性质

地 址

法定代表人

联络人

联络电话

传 真

资质证书文号

证书等级

有 效 期
年 月 日至 年 月  日
职业卫生技术服务项目
1、 建设项目职业病危害评价（乙级）
职业卫生 □ 放射卫生 □
2、 职业病危害原因检测与评价 □
3、 放射卫生防护检测与评价 □
提交资料
□ 1.《职业卫生技术服务机构资质证书》正本及副本原件和复印件;
□ 2.上年度开展职业卫生技术服务项目清单
□ 3.专业技术人员变动情况
□ 4.关键仪器设备变动情况
□ 5.上年度完成相关工作总结汇报。
□ 6.其它

申请单位法定代表人: （签字）

年 月 日
申请单位: （公章）

年 月 日

附件2 编号:

职业健康检验机构年检申请表

申 请 单 位（公章）:

法定代表人:

填 表 日 期:

新疆维吾尔自治区卫生厅制
 填 写 说 明
1、 本申请表由申请年检职业健康检验机构填写。
2、 填写时, 文字要简练, 不得涂改, 空格处以“无”字填写, 并用A4纸打印。
3、 单位名称、 地址等项目要填写全称, 勿用简称。
4、 “单位性质”一栏填写国有、 集体、 个体、 中外合资、 中外合作、 外商独资等。
5、 呈报申请表时, 须同时提交下列材料, 并用A4纸打印或复印:
（1）《职业健康检验机构资质证书》正本及副本原件和复印件;
（2）上年度开展职业健康检验项目清单;
（3）专业技术人员变动情况;
（4）关键仪器设备变动情况。
（5）上年度完成相关工作总结汇报。
6、 本申请表一式二份。

承 诺 书
本申请表中所申报内容及所附资料均真实、 正当, 符合国家相关规范、 标准和要求。如有不实之处, 我单位愿负对应法律责任, 并负担由此所造成一切后果。

法定代表人: (签字)
年 月 日
单位名称

单位性质

地 址

法定代表人

联络人

联络电话

传 真

资质证书文号

 有 效 期
年 月 日 至 年 月  日
职业健康检验项目

共 项

提交资料
□ 1.《职业健康检验机构资质证书》正本及副本原件和复印件;
□ 2.上年度开展职业健康检验项目清单
□ 3.专业技术人员变动情况
□ 4.关键仪器设备变动情况
□ 5.上年度完成相关工作总结汇报。
□ 6.其它

申请单位法定代表人: （签字）

年 月 日
申请单位: （公章）

年 月 日

附件3 编号:

职业病诊疗机构年检申请表

申 请 单 位（公章）:

法定代表人:

填 表 日 期:

新疆维吾尔自治区卫生厅制
 填 写 说 明
1、 本申请表由申请年检职业病诊疗机构填写。
2、 填写时, 文字要简练, 不得涂改, 空格处以“无”字填写, 并用A4纸打印。
3、 单位名称、 地址等项目要填写全称, 勿用简称。
4、 “单位性质”一栏填写国有、 集体、 个体、 中外合资、 中外合作、 外商独资等。
5、 呈报申请表时, 须同时提交下列材料, 并用A4纸打印或复印:
（1）《职业病诊疗机构资质证书》正本及副本原件和复印件; ;
（2）上年度开展职业病诊疗项目清单;
（3）专业技术人员变动情况;
（4）关键仪器设备变动情况。
（5）上年度完成相关工作总结汇报。
5、 本申请表一式二份。

承 诺 书
本申请表中所申报内容及所附资料均真实、 正当, 符合国家相关规范、 标准和要求。如有不实之处, 我单位愿负对应法律责任, 并负担由此所造成一切后果。

法定代表人: (签字)
年 月 日
单位名称

单位性质

地 址

法定代表人

联络人

联络电话

传 真

资质证书文号

 有 效 期
年 月 日 至 年 月  日
职业病
诊疗项目
1、 尘肺 □　　2、 职业性放射性疾病 □　 3、 职业中毒 □　
4、 物理原因所致职业病 □　 5、 生物原因所致职业病 □
6、 职业性皮肤病 □　　7、 职业性眼病 □
8、 职业性耳鼻喉口腔疾病　□　9、 职业性肿瘤　□　
10、 其她职业病 □
提交资料
□ 1.《职业病诊疗机构资质证书》正本及副本原件和复印件;
□ 2.上年度开展职业病诊疗项目清单
□ 3.专业技术人员变动情况
□ 4.关键仪器设备变动情况
□ 5.上年度完成相关工作总结汇报。
□ 6.其它
申请单位法定代表人: （签字）

年 月 日
申请单位: （公章）

年 月 日

职业健康检验机构关键技术人员变动情况表
姓 名
性别
年纪
职称/务
所在科室及从事专业
医学专业工作年限
备注

无变动

调离

退休

新增

注: 附新增专业技术人员医师资格证书、 执业证书、 专业技术职务资格证书、 毕业证书。

附表2　　 职业健康检验仪器、 设备清单
序
号
名称
型号
生产厂家
用途
数量
性能
情况
购机
时间
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

在仪器设备名称旁做标计, 注明为报废、 停用、 新购仪器设备。
附表5　　 职业病诊疗机构关键技术人员变动情况表
姓 名
性别
年纪
职称/务
所在科室及从事专业
医学专业工作年限
职业病诊疗资格证书号

注: 在姓名旁做标计, 表格下注明为新增、 退休、 调离人员。附新增专业技术人员执业医师资格证书、 专业技术职务资格证书、 职业病诊疗医师资格证书、 毕业证书。
附表6　　　　　 职业病诊疗检验仪器、 设备清单
序
号
名称
型号
生产厂家
用途
数量
性能
情况
购机
时间
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

在仪器设备名称旁做标计, 然后在表格下注明为报废、 还是新购仪器设备。
举例:
1、 上年度开展职业健康检验服务项目清单内容
时间、 企业、 接触什么职业病危害原因、 人数、 上岗前、 在岗中、 离岗时还是应急职业健康检验、 职业健康检验项目等内容。

2、 上年度完成职业健康检验工作总结关键内容
时间、 几家企业、 接触什么职业病危害原因、 人数、 哪期职业健康检验、 是否检出健康损伤（人数）、 职业禁忌症（人数）、 疑似职业病病人（人数）、 职业健康检验结果通知、 职业健康检验结果汇报, 疑似职业病病人汇报情况、 《质量管理手册》学习培训情况、 参与国家、 自治区、 地域或者本单位培训情况、 职业病防治法宣传周活动情况等。