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1、 河北省科技型中小企业服务体系建设 项 目 申 请 书 项目类型： 项目名称：格式：细分领域或行业+项目内容+服务（如移动互联网技术人才培训服务） 承担单位：（盖章） 推荐单位： **市科技局或**国家级高新区 年 月 一、基本信息表 （一）机构信息 机构名称 通讯地址 组织机
2、构代码 法人类型 （事业或企业） 注册日期 注册资金（开办资金） 万元 法人代表 手机 联系人 手机 固定电话 传真 电子邮件 单位网址 职工总数 人 专职服务 团队人数 人 服务团队的本科以上人数 人 总资产 万元 固定资产 万元 技术装备原值 万元 设备种类 套 服务场所面积 平方米 是否高新技术企业 机构类型 ¨孵化器¨生产力促进中心¨技术市场（技术交易中心/所）¨软件园¨其他（请说明）选择 上年度 主要指标 营业收入 服务性收入 纳税总额 运营成本总计 万元 万
3、元 万元 万元 服务企业数量 服务中小企业数量 完成服务合同总额 完成服务中小企业合同总额 家 家 万元 万元 机构概况 服务机构创立发展沿革，主营业务，开展的服务内容、装备水平（国内外比较等）、发展目标。（500字以内） （二）项目信息 项目名称 申请项目类型 后补助 项目上年服务中小企业数量 家 项目上年服务中小企业项次 次 项目上年完成服务合同总额 万元 项目上年运营成本总计 万元 上年服务中小企业满意度 % 上年度服务效果统计 满意 一般 较差 家 家 家 为中小企业提供的服务类别 ¨ 技术咨询 ¨研
4、究设计 ¨ 检验检测 ¨ 技术转移 ¨技术工程化 ¨ 技术培训 ¨ 科技企业孵化（可多选） 项目 内容 项目对当地产业发展的作用 竞争 分析 1、项目的主要竞争者。同类项目的机构名称，目前的业务开展状况。 2、根据主要竞争对手的情况，阐述该项目的竞争优势。 二、服务开展情况 （一）服务机构专职团队概况 负 责 人 简 介 姓名 性别 出生年月 职称 学历 毕业学校 所学专业 主要工作经历和业绩： 专职人员结构 按职称分 正高级 高级 中级 其他 合计 人 人
5、 人 人 人 按学历水平分 博士及以上 硕士 大学 其他 合计 人 人 人 人 人 业务骨干情况 姓名 性别 出生年月 职称 毕业学校 所学专业 （二）开展服务工作基础 服务的目标市场情况 服务区域 服务的行业领域 中小企业数量 家 简介： 服务清单和标准 序号 服务内容或名称 收费方式及单位 市场平均单价 实际提供单价 1 元 元 2 元 元 3 可追加 元 元 核心竞争力 请说明相较于竞争对手，所
6、具备的竞争优势与核心能力。 工作及业务流程描述 机构管理机制描述 协作资源情况（可选近1-3年内重要项目） 协作单位名称 合作项目名称 合作时间 合作项目简介 （三）服务行为及服务效果（可追加页） 开展的 服务名称1 （一项服务一表） 具体内容 服务模式 服务效果 解决的关键问题 服务特点 （四）服务案例（可追加页） 案例 企业名称 企业总资产 联系人 电话 1 案例简介： （列举3-6个典型案例，每个案例描述500字以内。需
7、写明提供的服务内容、开展的主要工作、发挥的作用和取得成效。） 案例 企业名称 企业总资产 联系人 电话 2 案例简介： 案例 企业名称 企业总资产 联系人 电话 3 案例简介： 三、机构未来发展（考核指标） （一）工作思路及工作内容 （二）未来2年服务能力提升目标 1、服务团队能力提升目标: 2、服务基础条件平台提升目标: 3、关键技术的开发、引进、推广应用目标： 4、其他： 说明：指标要求明确、具体、可考核，尽可能量化。 总资产 年营业收入 其中：服务性收入 年缴税 服务
8、中小企业数量 服务中小企业满意度 万元 万元 万元 万元 家 % 四、申请意见 我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 附件： 1. 企业法人营业执照（事业法人证书）副本、组织机构代码证复印件； 2. 专职服务团队人员名单；（见附表一） 3. 仪器设备（软件）清单；（见附表二） 4. 上年度工资表，事业单位机构提供上年度12月工作人员工资发放表，企业法人机构提供上年度1
9、2月工作人员社保证明； 5. 服务场地证明（场地产权证或租赁合同等）； 6. 被服务企业名单（列举30家以上）;（见附表三） 7. 上年度公共技术服务专项审计报告及财务报表；除常规专项审计内容外，审计报告中需能体现机构营业收入总额和开展中小企业科技服务收入占营业收入总额的比例（百分比）以及上年度机构运营成本，并列出开展公共技术服务收入、运营成本明细表。 企业类服务机构提交的财务报表包括：“资产负债表”、“利润及利润分配表”、“现金流量表”。 事业类服务机构提交的财务报表包括：“资产负债表”和“收入支出结余表”。 8. 开展服务的相关材料；包括机构开展中小企业科技服务相对应的合同、协
10、议或其他佐证材料（申报上一年度完成），同时提供部分资金收入凭证（5万元以上），资金收入凭证总额应与开展中小企业科技服务收入相对应。 9. 被服务对象满意度调查表（供服务机构参考样式：见附表四）； 附表一： 专职服务团队人员名 序号 姓名 性别 出生 年月 职称 学历 毕业院校 所学专业 职业资格 附表二： 仪器设备（软件）清单 序号 设备（软件）名称 （不含办公设备） 购置年度 每
11、台（套）价格（万元） 数量 用途 设备数量合计 购置费用合计 万元 附表三： 被服务企业名单 序号 被服务企业名称 企业总资产（万元） 企业的主营业务或产品 服务合同金额（万元） 服务 内容 服务 期限 联系人及电话 附表四： 服务对象满意度调查表 序号 被服务中小企业名称 服务内容 服务满意度选择 联系人及联系电话 企业盖章 满意□ 一般□ 较差□ 年 月 日 注：装订要求：申请书和附件材料使用A4纸大小印刷，一起胶装成册，书脊印刷项目名称和企业名称。
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