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1、医疗机构设置申请书 被申单位（人） 设置单位（人）： 地 址： 申请核定项目 类别 名称 选址 所有制形式 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 注册资金（资本） 其他 提交文件目录： （1） （2） （3） （4） （5） 设置单位（人）： （章） 年 月 日 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组建负
2、责人 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 批准文号 闽 卫医设准字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 附表5-1-1 填表说明 1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名
3、称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定填写。 3．附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表5-2服务对象：填写要求同4。 6．附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7．附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8．附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到
4、所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9．附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填定“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10．附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11．附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（因定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术
5、人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12．附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13．附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫持人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财
6、会人员”及“其他人员”之和。 14．附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医“其他初级卫生技术人员”包括防疫员，检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15．附表5-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16．附表5-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员
7、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 附表5-1-2 17．附表5-4康复治疗人员批从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18．附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准项填写。 19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 20.附表5-6出院人数：指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 21.附表5-6平
8、均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天世界形势366天）除所得的商数。 22.附表5-6实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，是时亦应统计“出院者占用床日数”一天，入院及出院人数各一人。 23.附表5-6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或
9、粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 24.附表5-6出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。 25.附表5-6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 26.附表5-6床位周转次数计算公式： 出院人数
10、 平均开放病床数 27.附表5-6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 28.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊医疗人次总数 门依医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗等门诊收入。 29.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
11、 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 30.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 附表5-2 医疗机构简况 医疗机构名称： 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（
12、4）中外合资合作（5）其它（ ） 隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属于 关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属于 （8）村属（9）其他 主管单位名称： 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （） 医疗机构地址： 主要负责人 电话 传真 邮政编码□□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别 □男□女 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业
13、 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地面积 m2 建筑面积 m2 建筑面积中业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数
14、 牙科诊椅数 申请性质 非营利性□ 营利性□ 收支节余的使用去向或盈利分配方式： 备注： 附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中“√”划 代码 诊疗科目 备注 代码 诊医疗科目 备注 □01 预防保健科 □07.04 小儿呼吸专业 □07.05 小儿心脏专业 □02 全科医疗科 □07.06 小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □03 内科 □07.08 小儿神经病病学专业 □
15、03.01 呼吸内科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □03.02 消化内科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □03.03 神经内科专业 □07.11 小儿免疫专业 □03.04 心血管内科专业 □07.12 其他 □03.05 血液内科专业 □03.06 肾病学专业 □08. 小儿外科 □03.07 内分泌专业 □08.01 小儿普通外科专业 □03.08 免疫学专业 □08.02 小儿骨科专业 □
16、03.09 变态反应专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □03.10 老年病专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □03.11 其他 □08.05 小儿神经外科专业 □08.06 其他 □04. 外科 □04.01 普通外科专业 □09. 儿童保健科 □04.02 神经外科专业 □09.01 儿童生长发育专业 □04.03 骨科专业 □09.02 儿童营养专业 □04.04 泌尿外科专
17、业 □09.03 儿童心理卫生专业 □04.05 胸外科专业 □09.04 儿童五官保健专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □09.05 儿童康复专业 □04.07 烧伤科专业 □09.06 其他 □04.08 整形外科专业 □04.09 其他 □10. 眼科 □05. 妇产科 □11. 耳鼻咽喉科 □05.01 妇科专业 □11.01 耳科专业 □05.02 产科专业 □11.02
18、 鼻科专业 □05.03 计划生育专业 □11.03 咽喉科专业 □05.04 优生学专业 □11.04 其他 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.06 其他 □12. 口腔科 □12.01 口腔内科专业 □06. 妇女保健科 □12.02 口腔颌面外科专业 □06.01 青春期保健专业 □12.03 正畸专业 □06.02 围产期保健专业 □12.04 口腔修复专业 □06.03 更年期保健专业
19、 □12.05 口腔预防保健专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □12.06 其他 □06.05 妇女营养专业 □06.06 其他 □13. 皮肤科 □13.01 皮肤病专业 □07. 儿科 □13.02 性传播疾病专业 □07.01 新生儿专业 □13.03 其他 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □14. 医疗美容科 附表5-3-2医疗机构诊疗科目申报表请在□中“√”划
20、 代码 诊疗科目 备注 代码 诊医疗科目 备注 □15. 精神科 □30.03 临床生化检验专业 □15.01 精神病专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □15.02 精神卫生专业 □30.05 其他 □15.03 药物依赖专业 □15.04 精神康复专业 □31. 病理科 □15.05 社区防治专业 □15.06 临床心理专业 □32. 医学影像科 □15.07 司法精神专业 □32.0
21、1 X线诊断科专业 □15.08 其他 □32.02 CT诊断专业 □32.03 磁共振成像诊断专业 □16. □32.04 核医学专业 □16.01 肠道传染病专业 □32.05 超声诊断专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □32.06 心电诊断专业 □16.03 肝炎专业 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □16.04 虫媒传染病专业 □32.08 神经肌肉电图专业 □16.
22、05 动物源性传染病专业 □32.09 介人放射学专业 □16.06 蠕虫病专业 □32.10 放射治疗专业 □16.07 其他 □32.11 其他 □17. 结核病科 □50. 中医科 □50.01 内科专业 □18. 地方病科 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □19. 肿瘤科 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业
23、 □20. 急诊医学科 □50.06 眼科专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □21. 康复医学科 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □22. 运动医学科 □50.10 骨伤科专业 □50.11 肛肠科专业 □23. 职业病科 □50.12 老年病科专业 □23.01 职业中毒专业 □50.13 针灸科专业 □23.02 尘肺专业 □50.14 推拿科专业 □23.
24、03 放射病专业 □50.15 康复医学专业 □23.04 物理因素损害专业 □50.16 急诊科专业 □23.05 职业健康监护专业 □50.17 预防保健科专业 □23.06 其他 □50.18 其他 □24. 临终关怀科 □51. 民族医学科 □51.01 维吾尔医学 □25. 牿医学与军事医学科 □51.02 藏医学 □51.03 蒙医学 □26. 麻醉科 □51.04
25、 医学 □51.05 傣医学 □30. 医学检验科 □51.06 其他 □30.01 临床体液、血液专业 □30.02 临床微生物学专业 □52. 中西医结合科 附表5-4-1 人员情况（一） 职工 总数： 其中卫生 技术人员数： 其他技术：
26、 人员数： 行政后勤 人员数： 中医 医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 西医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 中药 人员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 西药 人员 主任西药师 副主任西药
27、师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 检验 人员 主任医师 副主任医师 注治医师 住院医师 医士 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 放射 技术 人员 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 口腔
28、 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 其他 卫技 人员 中西医结 合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中：营养士 其他中医 其他初级 卫技人员 其中： 中医学徒 一技之长 研究 人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学 人员 教授 副教授
29、 讲师 助教 附表5-4-2 人员情况（二） 管 理 人 员 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士
30、 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 无职称人员 工程 技术 人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 财会 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 其他
31、 人员 高级职称： 中级职称： 工人： 康复治疗人员： 乡村医生： 村卫生员： 附表5-5 仪器设备情况 名称 数量 名称 数量 大型仪器设备 （1）伽玛刀 （10）r—照相机 （2）核磁共振成像仪（MRI） （11）体外循环机 （3）全身CT （12）腹腔镜（手术用） （4）头部CT （13）碎石机 （5）钴-60治疗机 （14）彩色多普勒成像仪 （6）加速器 （15）自动生化分析仪（10万元以上） （7）500mAX光机
32、 （16）血液透析机 （8）800mAX光机 （17）环氧乙烷消毒设备 （9）1000mAX光机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行别附页。 附表5-6 上一年度业务工作概况 服 务 量 门诊诊疗人 次 急诊诊疗人 次 入院人 次 出院人 次 平均开放床位数 实际占用总床日数 实际开放总床日数 出院者占用总床日数 床位周转次数 出院者平均住院日 床位使用率（%） 家庭病床（张） 出诊人次
33、 收入 来源 （万元） 国家拨款 业务 收入 业务 补助 专项 补助 集资 捐款 代款 其它 经常性 拨 款 专款 门诊收入分类 （万元） 经常性 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 住 院 入分类 （万元） 经常性 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 支出 （万元） 人 员 开 支 药品购置 设置购置 消耗品购置 维修 大型仪器折旧 其他 基本 工次 资金
34、 补贴 离退体人员经费 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院医疗费（元） 计算机应用 □门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研究项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他 附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请执业 登记提交 的文件、 证 件 上级主管 部门签署 意 见
35、 年 月 日（章） 附表5-8 审查、主管领导意见、局长核批 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字： 年 月 日 局 长 核 批
36、 签字： 年 月 日 附表5-9 核准登记事项 执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 医疗机构类别： 名称： 地址： 邮编：□□□□□□ 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积： 建筑面积： 诊疗科目： 床位数：
37、 牙椅数： 其他项目： 性质： 核准药品种类： 附表5-10 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 批准文号 核准日期 领证人签字： 领证日期： 发证人签字： 发证日期： 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注
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