美罗培南--临床病例分享(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例分享,莆田学院附属医院呼吸内科,王善钻,1,病史,患者 李某 女,64,岁 农民,主诉：反复咳嗽、咳痰伴胸闷痛,1,月余。,现病史：患者于入院前,1,月余受凉后逐渐出现咳嗽、咳痰，为黄白色粘液痰，痰多易咳出，咳嗽以晨起及入睡前明显伴胸闷痛、喘息，活动后加重，夜间平卧有呼吸困难，无发热、无咯血，无胸痛，无意识障碍，曾,2016.11.7,就诊秀屿区医院，于,“,左氧氟沙星,+,美洛西林舒巴坦,”,联合抗感染,1,周，症状无改善，为进一步诊治，求诊入院。,患者自发病以来，精神差，食欲差，睡眠一般，大小便减少体力及体重下降。,2,体格检查,既往史：有,“,糖尿病,”,病史，血糖控制差。,体格检查：,T36.5,BP80/45mmHg,P114bpm,R28b,次,/,分,.,神志淡漠，急性面容，半卧位，颈软，呼吸急促，咽充血，两肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，未闻及干啰音，,HR114bpm,，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，两下肢轻度水肿。,3,辅助检查,(2016.11.18),血常规：,WBC 16.9*10,9,/l,，,N83.5%,，,CRP29.9mg/dL,ESR140mm/h,PCT:,正常,BNP:645pg/ml,，,肌钙蛋白,0.16ng/ml,生化全套：正常,糖化血红蛋白：,13.2%,结核抗体（,+,）,肿瘤标志物全套：正常。,结核感染,T,细胞实验：正常。,4,辅助检查,2016.11.18,血气分析提示：,PH7.28,，,PO,2,56mmHg,，,PCO,2,28mmHg,（鼻导管吸氧（,2,L/min）,氧合指数：,193mmHg,外院胸部,CT,提示：双肺炎症伴右肺空洞。,心电图提示：窦性心动过速，左房负荷，左室高电压。,5,胸部,CT,（,11.7,）,6,胸部,CT,（,11.15,）,7,初步诊断：,1,、重症,肺炎,I,型呼吸衰竭,2,、肺空洞原因待查,:,结核？真菌？细菌？,3,、,2,型糖尿病,8,诊疗计划：,1,、予,氧疗、,拉氧头孢抗感染、氨溴索化痰、胰岛素降糖、,平喘,及对症支持等治疗；,2,、预约电子气管镜检查；,3,、择期评估治疗效果及预后。,9,支气管镜检查（,11.21,）,10,11.21,1,、症状：入院抗感染治疗,3,天，患者咳痰、咳痰、胸痛胸闷症状无减轻。,2,、气管镜检查见大量黄色脓性分泌物；,?,下一步如何调整？,11,短期内病情进展加重，影像学短期出现空洞，感染？,气管镜检查提示气管内感染,11.21,停用拉氧头孢，改美罗培南,0.5g Q8h,继续严格控制血糖,12,病原学结果,痰革兰氏染色涂片提示：大量,G+,及,G-,细菌,真菌涂片：未见菌丝及孢子,抗酸染色涂片：未见分枝杆菌,痰培养提示：铜绿假单胞菌,BALF,培养提示：铜绿假单胞菌,G,实验（,-,），,GM,实验（,-,），,13,肺泡盥洗液（,11.23,）,14,指南推荐,重症肺炎,A,组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等,（,1,）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；,（,2,）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；,（,3,）静脉注射,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；,（,4,）,碳青霉烯联合静脉注射大环内酯类,中华结核和呼吸杂志,2016,年39,卷,4,期,1-26,页,15,指南推荐,重症肺炎,B,组：有铜绿假单胞菌感染危险因素,A,组常见病原体铜绿假单胞菌,（,1,）具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；,（,2,）具有抗假单胞,菌活性的,-,内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；,（,3,）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类,中华结核和呼吸杂志,2016,年,39,卷,4,期,1-26,页,16,治疗,10,天后随访胸部,CT,17,治疗,10,天后随访胸部,CT,18,治疗,10,天后随访实验室检查,WBC 6.56*10,9,/L,，,N65.9%,CRP3.16mg/dL,血气分析：,PH7.38,，,PO,2,102mmHg PCO,2,41mmHg,（室温、吸氧,2L/Min,）,19,铜绿假单胞菌，美平的抗菌活性最高,碳青霉烯类抗生素的对,3233,株绿脓杆菌的抗菌活性,J Infect Chemother,2005,11:64-70,20,美罗培南具有更多的临床证据支持,PUBMED,上已发表的与美罗培南培南相关的文献有,3439,多篇；而比阿培南已发表的文献仅,200,多篇,美罗培南,1994,年上市，至今已积累近,20,年临床用药经验；而比阿培南,2002,年上市，临床支持证据有限,www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed last updated:2013-10-14,21,朱燕等，第十三次临床药理大会论文汇编，,P414,美罗培南治疗下呼吸道的总有效率、细菌清除率和痊愈率有优于比阿培南的趋势,22,体会,1,参照指南指导临床实践,2,合理运用抗生素,3,完善检查及随访制度保证安全,4,美平是临床医生抗击感染的重要武器！,23,谢谢,24,