青少年特发性脊柱侧凸的分型与手术治疗.doc

邱贵兴
北京协和医院骨科 100730
青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis， AIS)是指10岁以上儿童 至发育成熟前的一种脊柱侧凸畸形，是小儿骨骼肌肉系统中最常见的畸形之一，约占青少年 人口的2%～3%，占整个脊柱侧凸发病率的80%，严重危害着青少年的健康。
特发性脊柱侧凸（IS）是非常复杂的三维脊柱畸形，它具有各种各样的表现类型。不同 类型的脊柱侧凸，手术治疗的方法和融合范围也不相同。因此，IS的分型直接关系到手术治 疗的效果，多年来一直是国内外脊柱外科研究的重点。早在1905年就有学者对IS进行分型（ Schulthess），但最著名及得到认可并广为应用的分类方法为King分型。King（1983年）复 习了特发性胸椎侧凸405例，并以主胸弯进行分型，共分Ⅴ型。Ⅰ型：腰弯和胸弯，一般腰 弯更大，腰弯柔韧性差；Ⅱ型：胸弯和腰弯，胸弯大、柔韧性差；Ⅲ型：单胸弯，腰弯不超 过骶中线；Ⅳ型：长胸弯，L4常有倾斜并位于主弯内；Ⅴ型：结构性胸椎双侧凸，胸1向侧 凸上端的凹侧倾斜，反向弯曲X线片上胸弯为结构性弯曲。Beason等（1990年）用CD法治疗K ing Ⅱ型侧凸26例，提出应将其再分为两个亚型。其中ⅡA型应符合下述四条标准的三条以 上：腰弯＜35°，反向弯曲时腰弯改善＞70%，腰弯的顶椎居于骶中线，腰骶角（骶中线与 双侧髂嵴的交点和腰弯顶椎中心的连线同骶中线的夹角）≤12°。ⅡB型仅符合上述标准中 的一条。该分型更有利于临床上对侧凸融合范围的选择及预测侧凸的发展。在临床上对King? Ⅱ型侧凸的治疗中发现，腰骶角＞15°，腰弯顶椎偏距＞2cm的Ⅱ型侧凸术后易发生失代偿 。因此，King Ⅱ型侧凸的再分类，对指导临床治疗King Ⅱ型侧凸，预防失代偿的发生具有 积极的意义。但由于King的分型主要以胸弯分型，并未将腰弯、胸腰段弯及三主弯包括在内 ，而且以冠状面为标准，观察者间及观察者内的可靠性和可重复性较差，临床应用中存在着 一定的缺陷。
Lenke等（2001年）分析了315例IS病例，根据脊柱冠状面和矢状面的畸形特点，提出了 IS的Lenke分型，其将凸侧Bending相上Cobb角≥25°和／或胸后凸（T5－T12）及胸腰段（T 10－L2）后凸Cobb角≥20°的侧凸称为结构性侧凸，不符合上述标准的为非结构性侧凸，并 根据结构性侧凸的Cobb角大小再定义为主弯（major curve）和次要弯曲（minor curve）。 Lenke分型共分六型，1型：单个主胸弯；2型：双胸弯，下胸弯为主弯；3型：双弯畸形（胸 弯和胸腰段／腰弯），胸弯为主弯；4型：三弯，双胸弯和胸腰段／腰弯，下胸弯和胸腰段 弯／腰弯均为主弯；5型：胸腰段／腰弯；6型：双弯（胸弯和胸腰段／腰弯），胸腰段／腰 弯为主弯。再根据腰椎侧凸在冠状面上的特点将腰弯分为A、B、C三型；腰弯A型：骶中线通 过腰椎的椎弓根之间直至胸弯的稳定椎，腰椎侧凸和旋转不明显；腰弯B型：腰椎轻、中度 侧凸，骶中线与腰弯凹侧椎弓根内缘或椎体的外侧缘（顶椎为椎间隙时）接触；腰弯C型： 腰椎有明显的侧凸畸形，骶中线位于腰椎顶椎或椎体（顶椎为椎间隙时）的外侧；同时根据 胸后凸（T5～12）在矢状面的特点分为胸后凸－、N、+（－：＜10°，N：10°～40°，+： ＞40°）。但Lenke的分型仍未考虑侧凸在横断面上的畸形，而且分型较为复杂（共42种分 型），尽管其研究显示在临床应用中有着较高的一致性，但在临床的实际操作中具有一定的 难度。Richards等（2003年）的研究表明Lenke的分型观察者间和观察内的一致性并不明显 优于King的分型，但该分型系统较过去的分型更为全面。
邱贵兴等（2002年）根据北京协和医院20余年治疗的1245例IS病例的随访分析，提出了 IS新的分型方法-PUMC（协和）分型系统，该分型系统严格按照SRS关于侧凸和侧凸顶点的定 义所制定，根据侧凸顶点的多少将侧凸分为三个主型，1个顶点为Ⅰ型，2个顶点为Ⅱ型，3 个顶点为Ⅲ型，每型中再根据IS冠状面、矢状面和轴状面三维畸形特点分为不同的亚型，共 计13个亚型（表1）。PUMC（协和）分型将侧凸的三维畸形特点充分融合于分类中，符合临 床上IS的特点，而且便于记忆，是一种较全面的分型方法。
表1PUMC分型

手术治疗AIS的目的是矫正脊柱畸形、稳定侧凸、重建或保持脊柱的平衡。临床上通常 根据侧凸冠状面Cobb角、骨骼发育情况、矢状面变化、椎体旋转程度以及侧凸的自然史来判 断是否需手术治疗。一般认为，对处于生长期、Cobb角＞50°、非手术治疗无效、疼痛、胸 椎前凸及伴有明显外观畸形的患儿应选择手术治疗。但如果患者平衡良好，即使侧凸的Cobb 角较大，也应慎重选择手术治疗，否则可能导致脊柱的平衡丧失，反而会出现明显的外观畸形。

（一）后路融合水平的选择
自1914年Hibbs首次采用脊椎融合术治疗侧凸以来，AIS手术是否成功有赖于对融合节段 的正确选择，选择不当易引起脊柱侧凸的加重和矫正后角度的丧失。近年来随着三维矫形系 统的广泛应用，手术后失代偿现象时有发生，因而术前正确分析侧凸的类型、区分主侧凸与 代偿性侧凸，并了解代偿性侧凸是否为结构性弯曲是提高AIS手术疗效，预防术后失代偿的 关键。由于目前尚无公认统一的三维分型系统，因此一般多采用King分型来指导AIS的治疗 。对KingⅠ型侧凸，融合应包括胸弯和腰弯，尾端固定至稳定椎。Ⅱ型侧凸的融合水平应达 到中立椎，且不能超过稳定椎，否则术后易发生失代偿。Ⅲ型侧凸由于腰弯不越过中线，融 合至稳定椎的上一椎体常可达到满意的脊柱平衡。对于KingⅡ、Ⅲ型侧凸，胸腰椎接合部有 后凸时，应融合至远侧的稳定椎，而且凹侧的远侧钩应反向放置，使T12L1间产生椎板与椎 板的环抱，凸侧边的下钩反向向下放置，这样可使接合部的胸椎后凸平稳过渡为腰椎前凸。 Ⅳ型侧凸远端融合和固定至稳定椎时能取得最佳的效果。矫正Ⅴ型侧凸时，应避免对近端的 胸弯估计不足，手术时对下胸弯矫枉过正可引起术后双肩不对称。对术前左肩高或双肩平行 ，但上胸侧凸＞35°，顺应性差（反向弯曲线片显示侧凸＞20°）者，应融合上下胸侧凸。
AIS的手术治疗中应注意：（1）King Ⅱ型侧凸，若存在腰椎旋转≥Ⅱ度，且在反向弯 曲X线片上旋转不能矫正时，应同时融合胸弯和腰弯；（2）对于腰弯＞40°的King ⅡA型侧 凸，手术中对胸弯的矫正不能过多，否则术后会出现腰弯的角度加大、旋转加重而导致躯干 偏移；（3）伴有腰骶弯曲的King Ⅰ～King Ⅴ型侧凸，若L4倾斜＞20°、反向弯曲像示L3 不能与髂嵴连线平行时，需融合至L4；若无上述表现但胸腰部后凸＞10°者，远端亦应融合 至腰弯；（4）融合节段的远端不能超过稳定椎，否则术后将出现侧凸远侧延长（adding-on ）现象。
由于King 分型是以胸弯对侧凸进行分类，分型不完整，未包括单腰弯、单胸腰弯和三 弯，而且它是根据使用Harrington内固定器械冠状面矫形结果来分析的，因此将其应用于脊 柱侧凸三维矫形方案选择时并不合适。临床应用中躯干失代偿时有发生。
Lenke分型针对每一型也提出了手术方案的选择，其依据为结构性侧凸均应融合，但未 提及具体的融合范围。而且，目前对于结构性侧凸的定义尚不明确，是一个容易令人混淆的 概念，因此在临床应用中有时难以依此分型来指导手术。
PUMC分型针对每一型侧凸均提出了具体的手术入路选择、手术融合范围选择，临床应用 简单、方便，实用性好。经临床验证，手术指导意义大（具体见中华骨科杂志，2003，23（ 1）：1-9）。
发育尚未成熟的青少年患者在迅速生长期间，后路融合的脊柱可能对发育的脊柱产生栓 系作用，脊柱前柱的继续生长可产生“曲轴现象（crankshaft phenomenon）”。Shuffleba rger指出，对侧凸顶椎周围行前路椎间盘切除并融合，破坏产生变形作用的生长中心，可预 防“曲轴现象”的发生。目前的观点认为，对年龄＜10岁、Risser征为0或1、Tanner指数为 Ⅰ的患儿，应采用联合前后路融合术来预防“曲轴现象”的发生。
（二）前路手术
AIS传统的手术治疗多通过后路融合和固定，后路手术一直是AIS治疗的金标准。前路手 术治疗侧凸，首先在侧凸的中心内对侧方移位和旋转椎体以最大距离施加矫正力提供了力学 的优势。第二，前路矫正侧凸通过短缩而不是延长脊柱，从而减少了手术中牵引性脊髓损伤 ，第三，椎体间的融合避免了后期曲轴现象的发生，亦减少了术后内植物的突出。此外前 路手术可保留更多的运动节段，减少了融合远端退变的危险。骨盆上更多自由的运动节段存 在，使远期下腰痛的发生明显减少。
胸腰段及腰段AIS是前路手术最好的适应证，前路椎间盘切除、融合及内固定，既可达 到优良的矫形，又可最大限度保留腰椎的活动度。Lee等认为为维持脊柱矢状面的平衡，侧 凸近端后凸角度超过5°的所有节段均应包括在融合范围内；同时应注意胸弯必须较柔韧足 以代偿腰弯的矫形，以免引起术后矢状面的失代偿。
一般认为腰椎及胸腰段AIS前路融合固定的范围为上端椎至下端椎，有学者认为若结合 应用椎间融合器，可更好地维持和恢复胸腰段及腰椎的生理前凸。为保留更多的运动节段， 有学者对腰椎及胸腰段AIS采用过矫结构性侧凸、短节段固定的方法，为达到术后理想的躯 干平衡并保留更多的运动节段，术前应根据站立位及反向弯曲位X线片来确定融合的范围， 其标准为站立位X线片若顶椎为椎体，则融合顶椎及其上下各一椎体；若为椎间盘间隙则融 合椎间盘上下各二椎体；凸侧反向弯曲X线片顶椎上下椎间隙开始张开的椎体不应融合；凹 侧反向弯曲X线片融合远端的椎体同骨盆平行为选择性融合的次要标准，短节段固定时应注 意对结构性侧凸达到过矫方能达到满意的疗效。但术后固定节段常有轻度的后凸，并且一些 患者术后出现固定远端的椎间隙张开及退行性变化，虽未发现有害的影响，其远期的疗效如 何尚需更长期的随访。Gielh等认为短节段固定不易获得腰椎前凸的矫正，建议行前路固定 应包括上下端椎范围内的椎体，同时远端固定椎和骨盆之间的倾斜度，反向弯曲X线片上不 能大于15°，旋转不能超过20%。
近年来不少学者主张对胸椎AIS采用前路手术治疗，认为其较后路融合术对腰椎的自发 性矫效果好。前路融合一般仅需至胸弯的下端椎，而后路融合至少要达到下端椎远侧最近端 的稳定椎，而且前路融合还可弥补对胸椎后凸的矫正不足，因而前路手术具有一定的优越性 。
（三）前、后路手术
对于60°以上的僵硬性侧凸（反向弯曲X线片侧凸矫正＜50%或＜30°)一般均主张先前 路松解然后再根据患者的全身情况选择一期或二期后路矫正侧凸。前路松解包括：椎间盘切 除、前纵韧带松解、椎体骨骺软骨切除。近年来有学者在胸腔镜下行前路松解，可使脊柱侧 凸中较僵硬的节段获得一定的活动度，增加后路矫形的矫正效果，避免了开胸，具有创伤小 的特点，临床应用效果满意。
对重度僵硬性侧凸有学者设计了分期治疗方案，对畸形矫正分期渐进，各期解决不同的 问题。松解期，切断挛缩的软组织及部分解除限制矫正的结构因素，使僵硬性侧凸转为非僵 硬性侧凸。牵引期，通过缓慢延长，增加脊柱、神经对牵拉的耐受性，特别是脊髓对缺血的 适应能力，使脊髓能在最大可耐受情况下达到畸形的最佳矫正。内固定植骨融合期，后路矫 形内固定、植骨融合。但重度僵硬性AIS的手术治疗单纯的前路松解联合后路手术治疗，并 不能达到预期的矫形目的，在前路松解的同时联合应用脊柱截骨或胸廓成形术来改善脊柱的 活动度可增加脊柱侧凸的矫形，提高重度僵硬性AIS的治疗效果。